赵 磊教授
医院
我国高龄患者施行手术的病例数量大幅上升，手术种类也在不断扩大。高龄患者常合并多种内科疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、肺心病等，且部分合并症属于隐匿性、多器官功能损害和迁延难愈性疾病，因此，提高高龄高危患者麻醉质量，降低围术期不良反应，保持循环和呼吸功能稳定，以及良好的术后镇痛，尤为重要。
1病例讨论
欧阳文教授
医院
王海云教授
医院
2病例摘要
患者，女性，78岁，身高cm，体重66kg
既往史：冠心病病史12余年，口服单硝酸异山梨酯（每次50mg、一天一次）、阿伐他汀（每次10mg，每晚一次）、美托洛尔（每次47.5mg，一天一次）治疗；50年前输卵管结扎术，29年前胆囊切除术，8年前小指截肢术，5年前锁骨下动脉支架术，4年前肠梗阻住院后保守治疗。
过敏史：无特殊。
现病史：排便次数增多5月，肠镜发现结肠肿物2月，结肠镜检查发现乙状结肠不规则隆起，病理提示癌可能性大。
拟行手术：腹腔镜下乙状结肠根治术
体格检查：神志清楚，精神较弱，入院后禁食水，卧床；体温（T）36.5℃，脉搏（P）70次/分，呼吸频率（RR）20次/分，血压（BP）/70mmHg
辅助检查
血常规：白细胞（WBC）4.7×/L，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）×/L
血气分析：PH7.，动脉血氧分压（PaO2）81.8mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）39.9mmHg，剩余碱（BE）-1.0mmol/L，碳酸氢根离子（HCO3-）23.3mmol/L
生化检查：总蛋白63.79g/L，白蛋白40.36g/L，球蛋白23.43g/L↓；肌酐53μmol/L，尿素氮6.79mmol/L；钾4.0mmol/L，钠mmol/L，钙2.11mmol/L
超声心动：左房扩大，主动脉瓣钙化伴轻度反流，左室舒张功能减低，左室射血分数（LVEF）正常
头颅MRI：脑内散在缺血灶，脑白质变性
冠脉CT：冠脉动脉硬化，单支病变；前降支轻中度狭窄，旋支和右冠轻度狭窄
头颅CT：左锁骨下动脉支架术后，头颈动脉硬化，未见明显狭窄
腹部CT：乙状结肠占位
术前诊断：乙状结肠癌；冠状动脉粥样硬化性心脏病；锁骨下动脉支架植入术后；胃溃疡；截趾术后；肺结节、胆囊切除术后；肾囊肿；子宫肌瘤
3麻醉及术中经过
麻醉监测方案：监测心电图、无创血压（NIBP）、有创动脉血压（ABP）、脉压变异度（PPV）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）、中心静脉压（CVP）、伤害指数监测、无创脑氧饱和度（rSO2）、四个成串刺激（TOF）肌松监测；监测体温、尿量；间断检测血气分析及心肌酶学分析。
入室准备：入室后面罩吸氧，开放外周静脉，输注乳酸林格氏液；NIBP/68mmHg，HR60次/分，SpO%；监测BIS、伤害指数及无创rSO2，吸空气下，rSO2左70%，右70%；局麻下予桡动脉穿刺置管，ABP/65mmHg；诱导前吸空气下，动脉血气分析见表；左侧上肢连接肌松监测仪。
表麻醉期间血气分析
麻醉诱导：诱导前给予甲强龙40mg，诱导给予依托咪酯12mg，肌松监测仪定标；随后给予罗库溴铵40mg+舒芬太尼20μg；待四个成串刺激（TOF）计数=0后，在视频喉镜辅助下气管插管，潮气量（Vt）ml，RR12次/分；超声引导下中心静脉穿刺置管；监测鼻咽温度，并用暖风、温毯进行物理升温；抽取血样，床旁实施心肌酶检测，均在正常范围内；切皮前5分钟，给予羟考酮5mg+昂丹司琼4mg+地塞米松5mg；rSO2左侧66%，右侧72%。
麻醉维持：全凭静脉麻醉，丙泊酚3mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.3μg/（kg·min）+右美托咪定0.5μg/（kg·h）；罗库溴铵20mg/h持续泵注，维持TOF计数=0，强直刺激后计数（PTC）3～5，气腹压力12mmHg；去甲肾上腺素0.05μg/（kg·min），术中调整至0.02μg/（kg·min），维持ABP～/80～90mmHg水平。
术中经过：手术开始后2小时15分钟术者取下标本；手术开始后2小时45分钟停气腹，给予羟考酮5mg；手术共历时3小时30分钟，手术结束前，复查心肌酶：肌钙蛋白I（TnI）＜0.01ng/ml（0.01～0.ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）2.0ng/ml（2.0～7.2ng/ml），肌红蛋白（Myo）65ng/ml（23～ng/ml），氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）ng/L（～ng/L），D-二聚体ng/ml（80～ng/ml）；手术结束前进行手法肺复张，APL阀设置为30cmH2O，保持10秒，手动膨肺三次；术毕前嘱术者给予伤口逐层局麻药物浸润，包括筋膜层、皮下。
麻醉苏醒：手术结束前约60分钟停右美托咪定与罗库溴铵，手术结束前约5分钟停丙泊酚，手术结束即刻停瑞芬太尼；手术结束后10分钟，BIS恢复至80，TOF计数=4；给予舒更葡糖钠mg拮抗，1分36秒后TOF比例（TOFr）为94%；拔除气管插管，疼痛评分2分，连接静脉自控镇痛泵（舒芬太尼μg、昂丹司琼8mg、地塞米松5mg，加生理盐水稀释至ml）；手术出血50ml，尿量ml，共输注乳酸林格氏液2,ml，羟乙基淀粉ml。
术后转归：术后重症监护病房（ICU）住院3天，术后疼痛评分静息状态下1～2分，活动状态下3～4分；术后1天排气，术后3天开始进流食；术后住院时间10天，住院期间复查血气、血常规、凝血功能、生化功能、心肌酶，无明显异常。
4深入思考
问题1
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该患者术前评估的要点是什么？
心功能及手术风险评估术前访视和评估是至关重要的一环，麻醉科医生要客观评价患者对麻醉手术的耐受能力及其风险，对术前准备提出建议，完善检查，调整用药方案，决定最佳手术时机。该患者美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级，代谢当量4，营养状况正常，无困难气道，精神认知状况正常，言语焦虑能力正常，肢体运动状况正常，近期无气道疾患、过敏史、脑卒中病史。冠心病病史12年，Goldman心脏风险指数评分8～11分，围术期死亡率2%，改良心脏风险指数（RCRI）有2个危险因素，围术期死亡率约为6.6%。肺功能及呼吸系统疾病评估老年患者呼吸储备和气体交换功能下降；胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降、闭合气量增加；肺泡表面积、肺顺应性、呼吸中枢对低氧和高二氧化碳敏感性下降，呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸；慢阻肺患者或者哮喘患者，仔细询问疾病类型、持续时间以及治疗情况；急性呼吸系统感染期间，建议择期手术推迟到完全治愈1～2周以后；术前合并肺疾病的患者，术前应行肺功能和血气分析检查；健康老年患者氧分压等于.2-0.27×年龄（mmHg），依据公式计算该患者氧分压为93.1mmHg（实际术前结果为81.1mmHg）。脑功能及神经系统疾病评估老年患者神经系统呈退行性改变；日常生活中活动能力降低，对麻醉敏感性增加，围术期谵妄和术后认知功能下降风险增加；自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，对椎管内和周围神经传导阻滞更加敏感；对于合并或可疑中枢神经系统疾病患者，应行头部CT、磁共振、脑电图等检查；特殊情况应请神经内科医生会诊；围术期谵妄危险因素包括高龄、教育水平低、水电解质异常、吸烟、苯二氮?类药物应用、抗胆碱药物应用、术前脑功能状态差以及大型手术。肝肾功能评估老年患者肝细胞数量减少，肝血流降低，肝功能下降。轻度肝功能不全对麻醉和手术耐受力影响不大；中度肝功能不全，麻醉手术耐受力显著减退；重度肝功能不全患者手术风险极高。血浆白蛋白水平对药效学、药代动力学、胶体渗透压存在较大影响，应严格执行中大型手术前低蛋白纠正标准；老年患者肾单位数量减少，肾小球滤过率降低，浓缩功能降低，保留水能力下降，需经肾清除的麻醉药及代谢产物的消除半衰期延长；慢性肾衰竭或急性肾病患者，原则上禁忌实施任何择期手术。胃肠道功能、凝血系统评估老年患者胃肠道血流减少，胃排空时间延长，术前需评估反流误吸风险，如疼痛、禁食时间不足、糖尿病、肥胖、使用麻醉性镇痛药、β肾上腺素能药物、抗胆碱药物、食道裂孔疝；需评估凝血功能，抗凝药物停用需谨慎；所有老年人糖耐量均降低；经常使用糖皮质激素的患者，应详细询问用药情况，评估肾上腺功能抑制情况。问题2
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患者术前用药如何调整或停用？
术前详细询问患者术前用药的种类、剂量和疗效等。β受体阻滞剂可以继续服用，但要严密监测BP和HR，不建议术前开始服用；血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）手术当日停用，避免术中出现顽固性低血压；长期使用麻醉性镇痛药物者应于围术期适当调整用量；抗凝药物的停用与否应根据疾病状态权衡，急性冠脉综合征或置入支架的患者，应终身服用阿司匹林；金属裸支架双抗4～6周，药物洗脱支架双抗12个月，择期手术氯吡格雷停用5～7天；择期手术，在停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班）或低分子肝素，术中可应用血栓弹力图监测指导出凝血功能；急诊手术需准备血小板。
问题3
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这类患者麻醉管理与麻醉药物的选择？老年患者的镇痛有何特殊之处？
静脉全身麻醉，建议复合椎管内麻醉、外周神经阻滞。麻醉药物建议避免选用影响神经递质的药物；肌松药优先选择不经肝肾功能代谢的药物；避免长效镇静镇痛药物残余；在精确滴定下进行剂量管理，监测镇静深度、镇痛深度。
循环管理：容量反应性监测，实施目标导向液体管理+小剂量α受体激动剂，减少液体过度依赖，补液以晶体液为主；维持氧供需平衡，维护心输出量（CO），维护前负荷和心肌收缩力；维护脆弱脏器功能，优化心肌氧供需平衡，较慢心率与适当的
