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妊娠合并内外科疾病
一、妊娠合并心脏病
概述
妊娠合并心脏病是最常见的非直接产科死因
围产期心肌病：指既往无心血管疾病史的孕妇，在妊娠晚期至产后6个月内的扩张性心肌病
临床表现
1、先天性心脏病：
（1）左向右分流型：
①房间隔缺损
②室间隔缺损
③动脉导管未闭（最常见的先心病，对妊娠影响不大）
（2）右向左分流型：以法洛四联征及艾森曼格综合征最常见。不宜妊娠，尽早终止
（3）无分流型：
①肺动脉口狭窄
②主动脉缩窄
③马方综合征
2、风湿性心脏病：
（1）二尖瓣狭窄
（2）二尖瓣关闭不全
（3）主动脉瓣狭窄及关闭不全
3、心功能分级（NYHA）及处理：
（1）Ⅰ级、Ⅱ级：可以妊娠
（2）Ⅲ级、Ⅳ级：不宜妊娠
诊断
妊娠合并心脏病=劳力性呼吸困难+颈静脉怒张+心脏病史+妊娠
并发症
1、心力衰竭
2、亚急性感染性心内膜炎
3、静脉栓塞和肺栓塞
4、缺氧与发绀
处理
1、妊娠期：
①不宜妊娠的心脏病孕妇，在12周前行人工流产；超过12周应密切监护，积极防治心力衰竭；妊娠20周前，每2周检查一次，妊娠20周后，每1周检查一次
②防治心力衰竭
2、分娩期：
①经阴道分娩及处理：第一产程：适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂；第二产程：避免用力屏气加腹压；行会阴侧切术胎头吸引术或产钳助产术；第三产程：娩出后腹部放置沙袋；静注或肌注缩宫素，禁用麦角新碱
②剖宫产：对有产科指征及心功能Ⅲ-Ⅳ级者，应择期剖宫产
3、产褥期：产褥24h内，是发生心力衰竭的危险期，应严密观察预防并发症
二、妊娠合并急性病毒性肝炎（助理医师不要求）
妊娠期肝脏的生理变化
1、孕晚期约半数孕妇血清总蛋白、白蛋白降低，球蛋白略增加，白/球蛋白比值下降
2、少数孕妇血清丙氨酸转氨酶和门冬氨酸转氨酶在妊娠晚期略增高，碱性磷酸酶升高
3、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，纤维蛋白原增加50%，血液处于高凝状态
4、雌激素水平升高，部分孕妇出现“肝掌”、“蜘蛛痣”
临床表现
1、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、乏力、畏寒发热等
2、妊娠早中期可触及肝大，并有肝区叩击痛；急性重型肝炎的临床表现
3、出现下列症状考虑为重症肝炎：
①消化道症状严重
②血清胆红素值＞μmol/L（10mg/dl）或黄疸迅速加深，每日上升17.1μmol/L
③凝血功能障碍，全身出血倾向，PTA（凝血酶原活动度）＜40%
④肝脏缩小，出现肝臭气味，肝功能明显异常
⑤肝性脑病
⑥肝肾综合征
出现以下三点即可诊断：
①出现乏力、食欲减退、恶心呕吐等症状
②PTA＜40%
③血清总胆红素＞μmol/L
诊断
妊娠合并急性病毒性肝炎=消化道症状+肝大，并有肝区叩击痛+妊娠
处理与预防
孕前处理
①感染HBV妇女孕前检查：肝功正常、HBV-DNA低水平、肝脏超声无特殊改变可受孕
②有抗病毒治疗指征者：干扰素或核苷类药物治疗
③干扰素停药6个月可考虑妊娠；核苷类药物需要长时间治疗，最好应用替诺福韦或替比夫定，可以延续至妊娠期使用
妊娠期处理
①早期急性肝炎，轻症积极治疗，效果不好终止妊娠
②慢性活动性肝炎，适当治疗后应终止妊娠
③中晚期急性肝炎，避免终止妊娠
分娩期处理
①非重型肝炎，可经阴道分娩，宫口全开后可行胎头吸引助产
②防止产道损伤，胎盘残留
③胎肩娩出后，立即使用缩宫素
产褥期处理
①不宜哺乳者应及早回奶
②回奶禁用雌激素及对肝有损害的药物，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝
重型肝炎
①保肝：防止肝细胞坏死、促进再生、消退黄疸，高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用
②防治肝性脑病：蛋白质摄入每日应＜0.5g/kg，口服新霉素或甲硝唑，适当限制补液量
③防治凝血功能障碍：输注新鲜冰冻血浆与冷沉淀
④防治肾衰竭：每日入量：ml+前一日尿量，必要时透析
⑤防止感染：广谱抗生素、抗真菌药物
⑥产科处理：经积极控制，待病情稳定，24h后尽快终止妊娠，剖宫产为宜，必要时行次全子宫切除术
三、妊娠合并糖尿病
类型
1、糖尿病合并妊娠（孕前糖尿病--PGDM）：孕前糖尿病的基础上合并妊娠
2、妊娠期糖尿病（GDM）：妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病
妊娠期糖代谢的特点
1、孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%
2、空腹血糖较非孕妇低，易发生低血糖及酮症酸中毒
3、妊娠中晚期：
①胎盘合成多种激素产生胰岛素抵抗，孕妇体内胰岛素分泌量相应增加
②胰岛素分泌受限的孕妇不能代偿这一生理变化而致血糖升高
③使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病
GDM高危因素
1.孕妇因素：年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢
2.家族史：糖尿病家族史
3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史
4.本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者
临床表现
妊娠期有多饮、多食、多尿，三多症状；外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作；孕妇体重＞90kg；妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者
诊断
1、糖尿病合并妊娠=妊娠前已确诊为糖尿病+空腹血糖≥7.0mmol/L
2、妊娠期糖尿病=75gOGTT空腹及服糖后1h、2h的血糖值分别高于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L
注：空腹血糖测定（有GDM高危因素的孕妇）：空腹血糖≥5.1mmol／L者，可诊断为糖尿病。不必行OGTT试验
糖尿病孕妇的管理
1、妊娠期血糖控制目标：
①GDM患者：妊娠期血糖：餐前及餐后2h分别≤5.3mmol/L和6.7mmol/L；夜间血糖值不低于3.3mmol/L；妊娠期糖化血红蛋白宜＜5.5%（正常值：4%-6%）
②PGDM患者：妊娠期餐前、夜间、空腹血糖宜控制在3.3-5.6mmol/L；餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L；糖化血红蛋白＜6%
③经过饮食和运动，达不到上述标准时，及时加用胰岛素或口服降糖药物
2、医学营养治疗：目的：使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，减少母儿并发症，多数GDM患者经合理饮食和适量运动，均能控制血糖在满意范围
3、运动疗法：可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，餐后30min进行中等强度运动
4、药物治疗：首先推荐胰岛素，小剂量开始，根据血糖水平调整。口服降糖药二甲双胍（知情同意）
处理
1、分娩时机：
①无需胰岛素治疗而血糖控制达标的孕妇GDM孕妇，若无母儿并发症，在严密监测下可等待至预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠
②PGDM及需要胰岛素治疗的GDM孕妇，若血糖控制良好且无母儿并发症，严密监测，39周后可终止妊娠，否则根据具体情况处理
③糖尿病伴微血管病变或既往有不良产史者，严密监护，终止妊娠时机个体化
2、分娩方式：
①阴道分娩：严密监测，避免产程过长
②选择性剖宫产：糖尿病伴微血管病变伴其他产科指征如巨大儿，胎盘功能不良等；妊娠期血糖控制不佳或既往有死产、死胎史等。糖尿病不是剖宫产指征
遗传咨询、产前筛查、产前诊断（助理医师不要求）
遗传咨询的目的、对象、程序
1、目的：及时确定遗传性疾病患者和携带者，并对其生育患病后代的发生风险进行预测，商讨应采取的预防措施，从而减少遗传病儿的出生，降低遗传性疾病的发生率
2、对象：
①夫妇双方或一方家庭成员中有与遗传密切相关的疾病，曾生育过明确遗传病或出生缺陷儿的夫妇
②夫妇双方或之一本身罹患智力低下或出生缺陷
③不明原因的反复流产或有死胎、死产等病史的夫妇
④孕妇接触不良环境因素及患慢性病的夫妇
⑤常规检查或遗传病筛查发现异常者
⑥其他如多年不育，高龄产妇；近亲婚配
1、程序：
①明确诊断
②确定遗传方式，评估遗传风险
③近亲结婚对遗传性疾病的影响
④提出预防遗传病医学建议
产前筛查常用方法
1、B超检查
2、羊膜腔穿刺行羊膜检查
3、胎儿心动图
11-13+6周：超声检查NT
15-20周：血清学四联试验（AFP、hCG、β-hCG、uE3）；神经管缺陷：AFP升高
神经管畸形
1、血清学筛查：孕妇血清和羊水中的AFP水平升高
2、超声筛查：99%的神经管畸形可通过妊娠中期的超声检查获得诊断，血清AFP高但超声正常者可不必抽取羊水检测AFP
胎儿结构畸形
妊娠20-24周期间，通过超声对胎儿各器官进行系统的筛查
产前诊断适应证、方法
1、适应证：
①羊水过多或过少
②胎儿发育异常或可疑结构畸形
③妊娠早期时接触过危险物质
④夫妇一方患有先天性疾病或遗传疾病，或有遗传家族史
⑤曾分娩过先天性严重缺陷婴儿
⑥年龄达到或超过35周岁的高危产妇
2、方法：
①胎儿结构异常的检查方法：产前诊断超声；磁共振成像
②染色体核型分析
③基因检测
④检测基因产物
异常分娩
一、概述
病因
产力异常、产道异常、胎儿异常等
临床表现
母儿不良
体力不支、胎儿窘迫等
产程异常
潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至活跃期起点（4-6cm），初产妇＞20h、经产妇＞14h称为潜伏期延长
活跃期延长：活跃期宫口扩张速度＜0.5cm/h
活跃期停滞：宫口扩张≥6cm后，宫缩正常，宫口停止扩张≥4小时；宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6小时
第二产程：初产妇不应超过4小时，经产妇不应超过3小时
胎头下降延缓：初产妇胎头下降速度＜1cm/h，经产妇＜2cm/h
胎头下降停滞：第二产程胎先露下降停留在原处不下降＞1h
第二产程延长：初产妇＞3h，经产妇＞2h（硬膜外麻醉阵痛分娩时，初产妇＞4h，经产妇＞3h），产程无进展
处理
阴道试产
无明显头盆不称，原则上尽量阴道试产
剖宫产
①产程中发现严重的胎位异常如胎头呈高直后位、前不均倾位、额先露及颏后位，应立即剖宫产
②骨盆绝对狭窄或胎儿过大、明显头盆不称、肩先露或臀先露尤其是足先露时，应择期剖宫产
③产力异常发生病理性缩复环或先兆子宫破裂时，不论胎儿是否存活应抑制宫缩同时剖宫产
④产程中出现胎儿窘迫而宫口未开全，胎头位置在≤+2水平以上，应考虑行剖宫产
二、产力异常
分类
1、子宫收缩乏力：
1）协调性：①原发性；②继发性
2）不协调性（高张性）
2、子宫收缩过强：
1）协调性：①急产（无阻力时）；②病理性缩复环（有阻力时）
2）不协调性：①强直性子宫收缩（全子宫肌收缩）；②子宫痉挛性狭窄环（局部子宫收缩）
子宫收缩乏力的原因、临床表现和诊断
原因
1、头盆不称或胎位异常
2、子宫因素
3、精神因素
4、内分泌失调
5、药物影响
临床表现与诊断
1、协调性宫缩乏力：
①收缩力弱、时间短、间歇期长且不规律
②宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷
③临产早期宫缩正常，于第一产程活跃后期或第二产程时宫缩减弱
2、不协调性宫缩乏力：
①临床表现：子宫收缩失去正常节律性、规律性，宫缩极性倒置，子宫收缩波由下向上扩散，波幅小、不规律、频率高、节律不协调。产妇持续下腹部疼痛、拒按，烦躁不安，甚至脱水、电解质紊乱、尿潴留；胎儿-胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫
②产科检查：下腹压痛，胎位触不清，胎心不规律；宫缩间歇期子宫不能很好的松弛
③宫口扩张早期缓慢或停滞，胎先露部下降延缓或停滞，潜伏期延长
3、产程曲线异常：
①潜伏期延长
②活跃期延长
③活跃期停滞
④第二产程延长
⑤胎头下降延缓
⑥胎头下降停滞
⑦滞产（总产程超过24h）
子宫收缩乏力对母儿的影响
1、对产妇的影响：
①疲乏无力，引起脱水、酸中毒、低钾血症，手术产率增加
②第二产程延长致产后排尿困难、尿潴留甚至发生尿瘘或粪瘘
③引起产后出血，产褥感染率增加
2、对胎儿的影响：
①胎儿窘迫
②产程延长使胎头、脐带受压，手术助产率高，胎儿产伤增多
③新生儿窒息、颅内出血及吸入性肺炎发病率增加
子宫收缩乏力的预防与处理
预防
1、产前教育
2、心理护理
3、分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养
4、避免过多使用镇静药物
5、检查有无头盆不称
协调性宫缩乏力处理
1、第一产程：
①安慰与鼓励：消除顾虑紧张，补充水分营养，导尿。潜伏期出现宫缩乏力—肌注哌替啶mg或吗啡10mg，绝大多数可以自然转入活跃期
②加强宫缩：
a.人工破膜：宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程缓慢者。目的：使胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，反射性引起子宫收缩，加速产程进展
b.缩宫素静滴：适用于协调性宫缩乏力、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。用法：缩宫素2.5u+0.9%NSml，1-2mU/min开始，根据宫缩强弱调节---严密监测宫缩、胎心、血压、产程进展。
2、第二产程：母儿状况良好，胎头下降至≥+3水平→自然分娩或阴道助产；处理后胎头下降无进展，胎头位置≤+2水平以上→及时剖宫产
3、第三产程：胎肩娩出后→10-20U缩宫素+25%GS溶液20ml静推→预防产后出血
不协调性宫缩乏力处理
1、处理原则：
①调节子宫不协调收缩，恢复正常节律性和极性
②哌替啶mg或吗啡10mg肌注，充分休息后可恢复
2、注意事项:
①子宫收缩未恢复协调性之前，严禁使用缩宫剂
②伴有胎儿窘迫征象及头盆不称者或应用镇静剂后宫缩仍不协调，应考虑剖宫产
子宫收缩过强的分类、诊断、处理
分类
①协调性子宫收缩过强：急产；病理缩复环
②不协调性子宫收缩过强：强直性子宫收缩；子宫痉挛性狭窄环
诊断
1）协调性子宫收缩过强：
①急产：仅子宫收缩力过强、过频，经产妇多见
②病理缩复环：伴头盆不称、胎位异常或瘢痕子宫
2）不协调性子宫收缩过强：
①强直性子宫收缩：
a.外界因素异常造成
b.宫缩间歇期短或无间歇
c.产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按
d.胎位触不清，胎心听不清
e.可出现病理缩复环、肉眼血尿等
②子宫痉挛性狭窄环：
a.产妇持续性腹痛，烦躁不安
b.宫颈扩张缓慢
c.胎先露部下降停滞
d.胎心时快时慢
e.狭窄环形成
处理
1）协调性子宫收缩过强：有急产史的孕妇应：
①在预产期前1-2周应提前住院待产
②临产后不应灌肠
③提前做好抢救新生儿窒息的准备
④胎儿娩出时，勿使产妇向下屏气
⑤外阴有撕裂及时处理
⑥未消毒接产给予抗生素防感染
2）不协调性子宫收缩过强的处理：
①强直性子宫收缩应及时给予宫缩抑制剂
②强直性子宫收缩不能缓解应及时剖宫产术
③子宫痉挛性狭窄环应停止阴道内操作及停用缩宫素，给予镇静剂
④子宫痉挛性狭窄环仍不能缓解，宫口未开全，胎先露不高，或胎儿窘迫，应立即剖宫产
三、产道异常
骨产道异常分类、诊断、对母儿的影响及处理
分类
1）骨盆入口平面狭窄：
①单纯扁平骨盆；②佝偻病性扁平骨盆
2）中骨盆平面狭窄：
①男型骨盆；②类人猿型骨盆
3）骨盆出口平面狭窄：
①漏斗型骨盆；②横径狭窄骨盆
4）骨盆三个平面狭窄；均小骨盆
5）畸形骨盆；偏斜骨盆
诊断
骨盆测量
①盆外测量：坐骨结节间径＜8cm，坐骨切迹＜2横指；耻骨弓角度＜90°，为漏斗型骨盆
②盆内测量：对角径＜11.5cm属扁平骨盆；坐骨棘间径＜10cm属中骨盆平面狭窄；坐骨结节间径＜8cm，与出口矢状径之和＜15cm，属骨盆出口平面狭窄
对母儿的影响
1）对产妇的影响：
①骨盆入口平面狭窄，易发生胎位异常
②中骨盆平面狭窄，易发生持续性枕横位或枕后位
③手术助产、软产道裂伤及产后出血增多
④产后受压过久，易形成尿瘘或粪瘘
⑤可致先兆子宫破裂或子宫破裂
⑥产褥感染机会增加
2）对胎儿及新生儿的影响：
①胎膜早破、脐带先露、及脐带脱垂几率增多
②胎儿缺血缺氧
③易引起颅内出血及其他新生儿产伤、感染等
处理
1）骨盆入口平面狭窄：
①绝对性骨盆入口狭窄：对角径≤9.5cm，应行剖宫产
②相对性骨盆入口狭窄：对角径10.0-11.0cm，而胎儿大小适宜，产力、胎位及胎心均正常时，可行试产
2）中骨盆平面狭窄：
①若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道徒手旋转胎头为枕前位，待其自然分娩，或行产前助产或胎头吸引助产
②若未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫现象，应行剖宫产
3）骨盆出口平面：
①坐骨结节间径与出口后矢状径之和＞15cm，多数可经阴道分娩
②若≤15cm，足月胎儿应行剖宫产术
③骨盆出口平面狭窄者不能经阴道试产
4）均小骨盆：
①若估计胎儿不大，产力、胎位及胎心均正常，头盆相称，可经阴道试产
②反之行剖宫产
5）畸形骨盆：依据严重程度具体分析
软产道的异常
1、阴道异常：
①阴道横隔；②阴道纵隔；③阴道囊肿和肿瘤
2、宫颈异常：
①宫颈粘连和瘢痕；②宫颈坚韧；③宫颈水肿
3、外阴异常：会阴坚韧、外阴瘢痕
四、胎位异常
临床分类
面先露、臀先露、肩先露
持续性枕横位、枕后位的诊断、处理
1、诊断：宫底触及胎臀，胎背偏向母体后（侧）方，在对侧触及胎儿肢体
2、处理：在骨盆无异常、胎儿不大时，可行试产
臀先露的分类、诊断、处理
分类
①单臀先露或腿直臀先露
②完全臀先露或混合臀先露
③不完全臀先露
诊断
1）临床表现：
①孕妇常有季肋部胀痛感；②常有宫缩乏力；③宫口扩张缓慢；④产程延长
2）腹部检查：
①子宫呈纵椭圆形；②宫底触到胎头；③耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀；④在脐左或右上方听得胎心最清楚
3）阴道检查：触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝
处理
1）妊娠期处理：
①妊娠30周前臀先露多能自行转为头先露，不需处理
②30周后应矫正：膝胸卧位；外转胎位术（36-37周后，严密监测）
2）分娩期处理：
①有剖宫产指征的应剖宫产
②经阴道分娩的处理：
a.第一产程：应侧卧，不宜站立走动
b.第二产程：导尿排空膀胱，初产妇应做会阴后-侧切术
c.预防产后出血及感染
肩先露的诊断、预防、处理
1、肩先露=病理性缩复环+分娩困难
2、预防：定期产前检查及时发现并纠正肩先露
3、处理：肩先露是对母儿最不利的胎位，处理首选剖宫产。除死胎及早产儿胎体可以折叠娩出以外，足月活胎不可能经阴道娩出
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