随着中国急性心肌梗死规范化救治项目的开展，我国急性心肌梗死救治水平不断提升，而心梗患者的后续康复评估也开始提上日程。目前，对于一次心梗后究竟能造成多大程度的心肌损害，临床上始终缺乏一套简明的分级评估体系。上海交通大医院何奔教授团队在心梗后新的心脏损伤分级标准上做了大量工作。本期《门诊》杂志特别邀请何奔教授介绍心梗后新的心脏损伤分级标准及临床应用。
何奔上海交通大医院
现为上海交通大医院心血管内科主任，上海交通大学一流学科心血管学科带头人。中华心血管学会全国委员，中国心血管医师协会全国常委，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主任委员。上海医学会理事，上海心血管病学会副主任委员。美国心脏学院专家会员（FACC）。主持多项国家及上海市重大及重点自然科学基金项目。迄今以第一作者或通讯作者身份在国际性SCI期刊发表学术论文50多篇，总影响因子多分，编写大型学术专著20多部。年获上海市领军人才，上海市“十佳”医生荣誉，年获首届“中国十大口碑医生”荣誉。
《门诊》
您是在怎样的背景下提出了心梗后新的心脏损伤分级标准？
何奔教授
急性心肌梗死造成的心肌损伤是影响患者心脏功能和预后的主要因素。近年来，再灌注治疗的发展和普及及时挽救了部分心梗患者的缺血心肌，急性心梗造成的心肌损伤逐渐趋向两极化：得到及时再灌注治疗的患者心肌损伤小，甚至仅有一过性的心肌酶学变化，不伴有任何的心功能损害；而另一部分梗死面积大、心肌损伤重的患者，常出现严重的心功能不全症状。然而，根据最新的全球心肌梗死定义，这两类患者得到的疾病诊断均为急性心肌梗死，但事实上两者真实的心肌损伤程度及预后却大相径庭。
目前对于心肌梗死后心脏受影响程度的评价方法主要有纽约心功能分级（NYHA）和常规心脏超声测定射血分数（LVEF），但前者完全依赖于患者的主观感受，后者对于射血分数未受影响的小范围的心肌梗死并不敏感，都不能准确地反映出当次心梗后的心脏损伤程度，无法满足临床医生评估预后、制定二级预防方案的要求。基于疾病谱的变化和临床诊疗需求，我们提出了这一新分级标准。
《门诊》
能否为我们介绍一下急性心肌梗死后新的分型标准？
何奔教授
现有的评价体系主要依赖于症状和射血分数，敏感性和重复性不佳。我们希望建立一个客观、准确、重复性好的新分级体系，因此，我们想到以心梗心肌损伤的病理生理过程为导向，准确评估每一次心梗给患者造成的心肌损伤程度。
在心梗急性期，心外膜血管的阻塞导致心肌细胞损伤。在这一阶段，一部分心肌细胞仅仅发生一过性的损伤，在血流快速恢复后，顿抑的水肿心肌能够恢复正常，若缺血持续，心肌细胞则发生不可逆的坏死。之后，存活的心肌细胞和细胞外基质进一步导致左室的病理性重构和心肌收缩功能受损，最终出现射血分数的下降。当病理性重构非常严重，结构性的二尖瓣反流造成心功能的进一步损失。
然而，临床上心肌损伤程度的判断指标有很多，如何筛选合适的检查方法，可以在保障新分级准确性的同时，又能够简单、客观、便于推广，成为我们首要解决的问题。近几年，我们中心建立了心脏磁共振影像平台，磁共振除了提供心脏结构和功能信息外，最大的特点是能够提供心肌活性的信息，能准确区分心肌水肿和坏死，并精确计算梗死面积。因此，在常规开展心梗患者心脏磁共振检查的基础上，经过基于病例的随访研究，我们团队原创性地提出急性心肌梗死后心脏功能的影像学病理生理分级标准，为心梗患者量身定制了一套准确、客观、简便的心脏功能分级预警评价体系。
新分级以心肌梗死后心脏重构的病理生理机制为向导，有机结合心脏磁共振（CMR）和心脏超声（ECHO）的影像评价优势，利用心脏磁共振准确评价心肌活性，同时结合心脏超声评估心脏射血功能，探查病理性心脏重构，从组织学、病理学、功能学等方面全方位评价心肌梗死造成的心脏损伤。
心肌梗死后心脏功能分级新标准：
0级——CMR提示心梗后仅有心肌水肿而无心肌坏死，心肌损伤小，预后最佳；
1级——CMR探及心肌坏死但尚未导致心脏功能和结构改变；
2级——不伴有心脏重构的心功能减退即EF下降，（此类患者多为早期的心肌顿抑，心功能有望通过二级预防和后续康复治疗获得改善）；或者存在心脏重构而没有明显的心功能降低；
3级——在心脏重构的基础上出现心功能降低，即心脏扩大，重构与EF降低并存；提示心脏损害严重；
4级——在3级的基础上，如果出现器质性二尖瓣反流，则提示预后不良。
很显然，对于0级与1级的患者，只有通过磁共振来检测，因为此时的心超没有任何变化，如表1。
《门诊》
该心梗后新的心脏损伤分级标准临床应用的意义？
何奔教授
我们团队对新分级的准确性及其与预后的关系进行了初步研究。我们入选了例首次发生心梗的患者，所有患者在发病3～5天内，同一天完成CMR和ECHO检查，根据新标准获得各自的心肌损伤分级。90天随访结果显示，新分级是主要不良事件（MACEs，包括全因死亡、心肺复苏、急性心衰和脑卒中）的独立预测因子（图1）。此外，新分级与CMR精确测量的梗死面积关联性良好，不仅省去了繁琐的检测和计算过程，还与梗死面积享有同样精确的90天MACEs预测效能（AUC:0.Vs0.）（图2）。
医院的DavidHsi教授对我们这一工作的评价：“除了纽约心功能分级和左室射血分数，我们目前还没有一个统一、客观的针对ST段抬高心肌梗死患者的分级标准。心脏磁共振不仅能够提供丰富的临床数据，最重要的是能够提供心脏组织学信息，新分级对指导AMI救治及预后判断具有显著临床意义。”我们相信，在多中心、大队列、前瞻性随访研究成功开展之后，如果新分级的准确性得到证实，这一简单的基于心脏磁共振的STEMI新分级体系将对此类患者的诊疗产生巨大的临床影响。
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