医院作者：李拥军
急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）溶栓治疗及经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)后可使闭塞血管再通，心肌重新获得血液灌注和氧供，可以挽救濒死心肌，使AMI的死亡率下降。但是，心肌再灌注时往往会出现再灌注心律失常，处理不当则可能会危及患者生命安全。再灌注心律失常的机制大概有以下几个方面：一方面，再灌注时氧自由基大量生成,重新获得氧供的心肌受到氧自由基的额外损伤，导致心肌微血管损伤或细胞死亡、心肌顿抑、心电不稳定，产生再灌注心律失常[1,2]；另一方面，心肌缺血-再灌注后，心肌细胞Ca2+内流增多，4位相自动除极的自律性增高导致心律失常；此外，由于窦房结缺血，功能受到抑制，以及下壁心肌分布较多的心脏抑制性感受器，再灌注时引起迷走神经张力过高导致缓慢性心律失常[3]。而在中医理论中，AMI属于“胸痹心痛”、“厥心痛”、“真心痛”范畴。“心痛”病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》，《灵枢》认为本病“心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”；秦汉时期即认识到本病发病凶险，死亡率高。其发病机理为心之气不足而阴阳受损，气血阴阳不足，心脉失养，无力推动气血循心脉运行，气血瘀滞，痰热互阻，心脉不畅。中医学理论认为急性心肌梗死再灌注心律失常病机为脏腑气血阴阳虚损内伤七情气滞血瘀交互作用致心失所养心脉失畅而引起心脉为百脉朝汇之枢宗气之所宗气鼓动心气带动血液流转全身血与阴阳相随气为血之帅气行则血行[4]，治疗再灌注心律失常以益气温阳，补气滋阴，活血化瘀为主。中药针剂葛根素具有扩张冠脉，改善微循环和氧代谢，降低正常区和梗死区心肌耗氧，减轻细胞内钙负荷，广泛的β受体阻滞作用，限制梗死范围扩展，稳定血压及改善心功能等作用[5]。另外，许荣廷等研究发现在AMI溶栓治疗2小时时，葛根素治疗组与常规治疗组均出现了再灌注心律失常；而在72小时时，葛根素治疗组再灌注心律失常发生率只是常规治疗组的1/4左右，证明葛根素对AMI再灌注心律失常有明显的防治效果[6]。参附注射液包含红参、制附片，其中红参可扩张冠状动脉，改善心肌缺血，增强心肌收缩力；制附片含去甲乌头碱，为β受体激动剂，能明显增强心肌细胞兴奋的频率和强度，从而增强窦房结自律性，提高心率，改善房室传导。曹珏等研究发现，参附注射液和阿托品联合用于治疗急性心肌梗死合并缓慢性心律失常，不但疗效显著，并可明显减少阿托品用量及副作用，缩短了心律失常的恢复时间[7]。研究发现，黄芪能明显降低再灌注心律失常：室性心动过速(ventriculartachycardia,VT)以及心室纤颤(ventricularfibrillation,VF)的发生率，延迟其出现并缩短其持续时间，促进缺血型ST段的恢复。减少心肌细胞Ca2+的累积及细胞内肌酸磷酸激酶同工酶(creatininekinase-MB)的漏出，提高超氧化物歧化酶(SuperoxideDismutase,SOD)和谷胱甘肽过氧化物酶(glutathioneperoxidase,GPx)的活性[8]。桂枝蒸馏液能降低再灌注VF发生率,提高心室最大收缩速度及左室功能指数,同时伴心肌摄氧量增加,其作用机理为抑制心肌缺血再灌注时,冠脉流量的减少及心肌细胞乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LDH)和血清磷酸肌酸激酶(creatinephosphokinase,CPK)的释放,减少心肌组织中丙二醛(malondialdehyde，MDA),提高SOD活力。穿心莲提取液可以通过阻止心肌梗死再灌注过程中细胞内Ca2+、Na+增加,K+、Mg2+丢失，从而减少再灌注心律失常发生率及严重程度。当归注射液可通过阻滞Ca2+内流，使大鼠再灌注心律失常发生率明显降低，其作用机制在于功效同异搏定[9]。保心丸在体和离体实验表明,保心丸能预防再灌注心律失常和改善再灌注时的心功能,并能提高心肌SOD活性,降低脂质过氧化产物MDA含量,减少心肌LDH的释放,抑制心肌组织钙聚积。此外，对生脉饮、炙甘草汤、益心饮的研究均发现可降低急性心肌梗死再灌注后心律失常的发生率。抗心律失常西药种类较多，大多具有负性肌力作用，且具有潜在致心律失常的风险。千百年来，祖国医学对于AMI的治疗积累了丰富的经验，AMI患者在及时、充分西医治疗基础上加以合理中药制剂治疗，具有协同作用，能有效地降低再灌注心律失常的发生，降低病死率，提高患者生存质量。参考文献1.HohnloserSH,ZabelM,OlschewskiM,etal.Arrhythmiasduringtheacutephaseofreperfusiontherapyforacutemyocardialinfarction:effectsofbetaadrenergicblockade.AmHeartJ,,(6):-.2.YellonDM,DowneyJM.Currentresearchviewsonmyocardialreperfusionandreperfusioninjury.CardiolSci,,1(2):89-98.3.陈在嘉.我国急性心肌梗死再灌注治疗进展.中华心血管病学杂志,,21(6):-.4.白彩萍,郑彦茹,王芳等.中医药治疗快速性心律失常的研究进展.中医,32(4):-.5.曾贵云,谷万章,林茂等.葛根素注射液的研究.中国医学科学院学报,,18(1):59.6.许荣廷,王涓冬,邢介玲,隋文娟.中西药联合防治急性心肌梗死溶栓再灌注心律失常的临床研究.中国中西医结合急救杂志,,8(3):-.7.曹珏,刘婉嫣,张桂红.中西医结合治疗急性心肌梗死合并缓慢性心律失常28例.中国中医急症,,05:.8.张春燕.黄芪抗缺血再灌注损伤研究进展.现代医药卫生,,23(5):-.9.庄学煊,李长潮,陈少如.当归注射液对大鼠心肌缺血再灌注时心律失常的保护作用.中西医结合杂志,-.
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