锥体外系疾病
一、概述
锥体外系疾病又称为运动障碍性疾病，主要表现为随意运动调节功能障碍，肌力、感觉及小脑功能不受影响。
一、解剖生理
广义的锥体外系统：纹状体系统和前庭小脑系统
狭义的锥体外系统：以基底神经节为主
二、功能
锥体外系统对运动功能起综合和调节作用
神经递质：多巴胺（DA）、乙酰胆碱（Ach）、γ-氨基丁酸（GABA）、5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素、谷氨酸、内啡肽
三、临床表现
二、帕金森病
一、病因及发病机制
1.遗传因素
PD大多数是散发性疾病，仅10%为家族性，多具有不完全外显的常染色体显性或隐性遗传特征。
引起年轻PD患者患病的主要致病基因：α-突能核蛋白（α-synuclein，α-syn）基因、Parkin基因（PARK2基因）、DJ-1基因（PARK7基因）、UCH-L1基因（PARK5基因）、PINK1基因
2.年龄因素
多见于50岁以上，40岁以前极少，60岁以后明显增多，提示年龄老化与发病有关。
随着年龄的增长，黑质中多巴胺能神经元数目减少，多巴胺递质减少，纹状体中D1和D2受体减少，酪氨酸羟化酶（TH）和多巴脱羧酶（DDC）活性下降。
3.环境因素
环境中与MPTP分子结构类似的工业或农业毒素是PD的病因之一。
MPTP在大脑星形胶质细胞中经B型单胺氧化酶（MAO-B）的作用转化为有毒性的MPP+→产生过量氧自由基→抑制线粒体呼吸链复合物Ⅰ的活性→ATP生成减少→多巴胺能神经元变性死亡
二、病理及病理生理
1.中脑黑质、桥脑蓝斑及迷走神经背核中的神经元细胞减少
2.Lewy小体形成，内含α-突能核蛋白和泛素，与PD发病有关
3.黑质多巴胺能神经元变性缺失→多巴胺含量下降（超过80%）→Ach系统功能亢进→肌张力增高、肌强直
4.中脑-边缘系统和中脑-皮质系统中的多巴胺含量下降→智能减退、行为情感异常、言语错乱
5.多巴胺能神经元变性死亡的机制：氧化应激、线粒体功能缺陷、蛋白过度表达和聚集
三、临床表现
1.静止性震颤：多为首发症状，呈“搓丸样”动作
2.肌强直：铅管样肌强直、齿轮样肌强直
3.运动迟缓：写字过小征、面具脸
4.姿势步态异常：屈曲体姿、摆臂动作减少、慌张步态
5.语速慢、音调低、言语单调、吐字不清
6.自主神经功能紊乱：便秘、多汗、直立性低血压、皮脂分泌多（脂颜）
7.精神症状（27%）：抑郁、无欲、思维迟钝、视幻觉、智能减退
四、辅助检查
1.高效液相色谱（HPLC）、CSF、尿液检查：多巴胺的代谢产物高香草酸（HVA）减少
2.基因诊断：DNA印迹技术（SouthernBlot）、PCR、DNA序列分析
3.功能显像诊断：PET或SPECT示脑内多巴胺转运体（DAT）功能下降，多巴胺递质合成减少，D2型多巴胺受体活性早期超敏、晚期低敏
五、诊断
1.中老年发病，缓慢进行性病程
2.四项主征（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常）中至少具备两项，前两项中至少具备一项
3.左旋多巴治疗有效
4.无眼肌麻痹、小脑体征、锥体系统损害和肌萎缩
六、鉴别诊断
1.特发性震颤
（1）1/3患者有家族史
（2）起病年龄小
（3）姿势性或动作性震颤（点头或晃头）
（4）得理多或阿尔马尔治疗有效
2.帕金森综合征
（1）药物性：酚噻嗪类、丁酰苯类、利血平、锂剂、α-甲基多巴、灭吐灵、氟桂利嗪
（2）中毒性：CO、锰、MPTP、甲醇、汞、氰化物
（3）脑炎：甲型脑炎、乙型脑炎
（4）外伤性
（5）血管性：多发腔隙性梗死
3.帕金森叠加综合征
（1）多系统萎缩（MSA）/多系统变性
①橄榄桥小脑萎缩（OPCA）：少动、强直、震颤、共济失调、锥体系统损害，CT示脑干、小脑萎缩
②Shy-Drayer综合征（SDS）：直立性低血压、头晕、无汗、排尿障碍、阳痿等自主神经损害表现，CT及MRI改变与OPCA类似
③纹状体黑质变性（SND）：PD症状（无震颤）、共济失调、锥体束征，MRI示T2-WI壳核低信号（铁沉积），L-Dopa治疗无效
（2）进行性核上性麻痹（PSP）：步态姿势不稳、易跌倒、构音障碍、核上性眼肌麻痹、运动迟缓、肌强直，常伴有额颞痴呆、假球及锥体束征，L-Dopa治疗效果差
（3）皮质基底节变性（CBGD）：PD症状、皮质复合感觉消失、一侧肢体失用、失语、痴呆，L-Dopa治疗无效
七、治疗
（一）药物治疗
1.抗胆碱药
（1）安坦：1-2mgTid
（2）开马君：2.5mgTid
（3）苯甲托品
（4）环戊丙醇
（5）安克痉
2.金刚烷胺（美金刚烷）：0.1Bid
3.多巴胺替代疗法
（1）美多巴：0.Tid
①剂量：每隔一天增加0.25/日，维持量为1.5-4.0/日，最大量＜5.0/日
②并发症
a.症状波动：疗效减退（剂末恶化）、开关现象（症状在缓解（开期）或加重（关期）之间波动）
b.异动症：剂峰运动障碍、双相运动障碍、肌张力障碍
c.精神症状：抑郁、焦虑、幻觉、躁狂、错觉
（2）心宁美
4.多巴胺受体激动剂
（1）溴隐亭：起始剂量为0.mg/日，每3-5日增加0.mg，治疗剂量为7.5-15mg/日
（2）培高利特、协良行：0.-1.5mg/日
（3）吡贝地尔（泰舒达）：50mg/日，分2次服用，逐渐增加至-mg/日
（4）普拉克索：0.mgTid，逐渐增加至1.0mgTid
（5）罗皮尼罗
（6）卡麦角林
5.单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂：司来吉林
6.儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（COMTI）：托卡朋、恩托卡朋
（二）外科治疗
1.苍白球、丘脑毁损术
2.脑深部电刺激（DBS）
三、细胞移植及基因治疗
四、康复治疗
编辑｜刘洋
排版｜瞿润东
制作｜17级长学制同仁班
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