一例犬椎间盘疾病的病例报告
医院中心分院
白永江
摘要
病犬为一只10岁公犬，品种是雪达犬。10月20号主人牵溜过程中被另一只大型犬冲撞扑咬两次，当时未见明显外伤。三天后早上遛弯时摔倒，前肢僵硬，可自主排尿，食欲废绝，遂于10月23日带至宠福鑫中西医结合诊疗中心，由神经科主任饶宇腾接诊。神经学检查发现C3-C4椎间盘脱出，压迫脊髓导致四肢瘫痪，遂立即安排手术。颈椎腹侧开槽减压并移除脱出椎间盘物质，术后住院输液护理并复健，配合每周两次电针针灸。患犬精神状态逐渐改善，运动能力逐步恢复，于术后十天能正常行走，主人遂要求出院。告知主人持续针灸巩固，并定期复查。
病史
患犬名叫麦克，10岁，红色雪达犬，公犬未去势，体重44kg。饲喂商品干粮，疫苗驱虫齐全，每日牵溜。之前无运动方面病史，无心脏病史，无癫痫史。三天前被另一只大型犬冲撞，当时无明显外伤且无运动障碍。三天后遛弯时突然摔倒，前肢僵硬。回家后食欲废绝，表现疼痛症状。就诊时四肢瘫痪，认知正常，有起身欲望。
临床检查
基本体征
体重：44kg；心跳：90次/分；呼吸：24次/分；体温：38.3度
理化检查
精神状态：QAR；BCS评级：3/5；MM：Pk；CRT：2s
轻微脱水，结膜充血，四肢僵硬呈瘫痪状，认知正常，且无其他异常
生化，CBC血检无明显异常
神经学检查
无癫痫史，可自主排尿，认知正常
双侧前肢UMN，双侧后肢UMN，有深部痛觉，脑神经正常
初步判断C1-C5椎间盘突出，压迫腹侧脊髓
核磁MRI
丙泊酚诱导，异氟烷吸入麻醉，输液纠正脱水并维持血压
核磁诊断为C3-C4椎间盘脱出，压迫导致脊髓损伤
治疗处置
手术过程：
1、手术器械准备：常规手术包、骨膜剥离器、深弯开张器、高速转、吸引器、微型刮匙、微型探针、咬骨钳、鳄鱼嘴活检钳、骨蜡或明胶海绵
2、丙泊酚诱导插管，异氟烷吸入麻醉。术中输注白蛋白维持血压，沃瑞特预防感染，巴曲亭、酚磺乙胺控制出血。
3、仰卧位保定，两侧寰椎翼与手术台平行，尾侧颈椎略微垫高，甲状软骨至胸骨柄区域剃毛，刷洗消毒。
4、相应椎骨的位置，皮肤正中切开，剥离皮下组织，显露胸骨舌骨肌。如下图（图片来源犬猫神经病学）
5、确认胸骨舌骨肌正中位置，避开其中经过的甲状腺后静脉，钝性分离暴露气管。
6、用手指分离颈部软组织，将气管及左背侧食道拨向术者对侧，将颈动脉鞘区域向术者剥离，显露颈长肌。颈动脉区域包含颈总动脉、颈内动脉、迷走交感神经干。喉返神经沿气管分布，由于较细肉眼很难分辨分离时需要小心。
7、通过横突明显的第六颈椎定位，切开深部的结缔组织和筋膜，显露颈长肌，以腹结节为中心将颈长肌从椎骨剥离。暴露患病椎间相邻的椎体终板。
8、垂直于椎间盘使用高速转做一矩形切口，切口宽约1/3椎骨，纵向切口位置需要略向头侧椎骨倾斜。过程为皮质骨-松质骨-皮质骨的变化顺序。
9、磨开皮质骨后，可见底部的纤维环和背侧纵韧带。使用微型刮匙或活检钳除去纤维环和背侧纵韧带，暴露出椎管，使用探针或微型刮匙将脱出的椎间盘物质取出，脊髓腹侧面膨起代表减压完成。
10、深部颈长肌结节缝合，避免损伤喉返神经。浅部胸骨舌骨肌结节缝合，皮下及皮肤常规缝合，并用无菌纱布包扎。
术后护理：
术后立即重复进行核磁或是CT检查，确认手术成功解除压迫，并能了解手术切口的状态。
术后住院护理，二级监护。每天伤口换药包扎，每2小时翻身一次，每天两次复健，每周两次针灸。
输液支持，沃瑞特预防感染，巴曲亭止血，甲强龙抗炎，神经节甘脂营养神经，止疼。
预后
术后情况稳定改善，三天后食欲饮水恢复，且前肢恢复自主行动，能短暂支撑，起身欲望强烈。第六天能自主翻身，开始用背带帮助其站立，锻炼腿部肌肉。
出院前已能正常行走，告知主人坚持针灸巩固治疗，且需要定期复发，平时避免打斗冲撞，防止复发。
思考与讨论
对于动物肢体无力或瘫痪的动物，临床上最常用也是最有用的检查就是神经学定位，这也是核磁或是CT介入之前必不可少的一项检查。通过测试脊髓反射，可以快速的定位可能发生脊髓损伤的部分，并能区分UMN和LMN，确定瘫痪的级别，以检测疾病的进展和评估预后。大多数情况下，还可以结合排尿功能，深、浅部痛觉，皮肌反射辅助定位。接下来就深入讨论一下脊髓神经定位的相关知识。
脊髓临床上常分为四段，前颈段C1-C5,颈膨大部(C6-T2)，胸腰段(T3-L3)和腰膨大部(L4-S3)。但是脊髓的分段和脊椎的分段不完全一致，在颈部和腰部有偏差。脊髓在腰荐部相对于脊柱明显上升。颈膨大部负责支配前肢的反射，腰膨大部支配后肢的反射以及膀胱的排尿功能。
反射检查的可能结果是：(1)正常反射活动，(2)反射丧失，(3)反射减退，(4)反射亢进和(5)阵挛。正常的脊髓阶段反射只产生适当的反应，且各肢的脊神经LMN受脑UMN的抑制性调节。当下位运动神经元障碍LMN，反射不能进行，导致相应的反射丧失和减退，而上位运动神经元障碍UMN导致反射亢进和痉挛，因为上位运动神经元障碍时导致其对后端的下位运动神经元的抑制作用减弱或消失，导致其过度亢奋。上位运动神经元障碍表现为强直性瘫痪，肌肉呈慢性萎缩。下位运动神经元障碍表现为松弛性瘫痪，肌肉萎缩迅速脊柱反射应以侧卧位动物为研究对象。
当前肢正常，后肢表现LMN时，即后肢脊髓阶段的反射消失时，病变部位为与后肢脊髓节段反射相关的外周神经，或是这些外周神经（LMN）的胞体存在的L4-S3脊髓阶段的病变。
当前肢正常，后肢表现UMN时，L4-S3发出的LMN的反射发生亢进，即上位UMN的抑制不能到达L4-S3。此时，前肢正常说明C1-C5和C6-T2的脊髓阶段正常，因此病变部分位于T3-L3脊髓节段。虽然临床上T1-T10胸椎之间很少发生椎间盘疾病（IVDD），但是脊髓肿瘤和先天性畸形疾病可以发生在任何部位，因此不能轻易排除。
前肢LMN,后肢UMN时，根据前肢LMN可以推测参与前肢脊髓阶段反射的C6-T2脊髓发生异常，若C6-T2存在病变，上位的UMN也在此处发生异常，抑制性调节无法到达后肢，后肢表现为UMN。
前、后肢UMN时，病变位于C1-C5,或者更前端（即脑部）。前肢UMN提示抑制不能到达C6-T2，若是脊髓的病变，则为更上位的C1-C5的病变。
T3-L3的范围较广，此区域可以通过检查皮肌反射，结合脊髓反射一起评估。神经反射刺激通过传入感觉神经纤维(1)传递到脊髓，沿着上行通路(2)传递到运动反射中心C8-T2(3)。运动神经(4）胸神经支配肌肉运动。
膀胱及尿道的神经支配比较复杂，此处简化说明。触诊膀胱松弛或轻轻压迫后尿液漏出，松弛性（LMN）膀胱麻痹可能性较大，LMN性膀胱麻痹为S1-S3（荐髓）的病变或是神经自身的异常。因为会阴神经的LMN会使尿道外括约肌松弛，尿液容易漏出（感觉膀胱的紧张度的盆神经也发生异常，使膀胱本身也松弛）。若压迫排尿时抵抗强烈，则紧张性（UMN）膀胱麻痹的可能性较大。UMN性膀胱麻痹为荐髓前方的病变，导致尿道外括约肌过度收缩，对压迫排尿产生抵抗性（当蓄尿后膀胱内压大于尿道括约肌收缩的压力时，尿液也会渗出）。此时可通过会阴反射加以确认。这种反射依赖于通过阴部神经和脊髓节段S1-S3发生的感觉和运动神经支配。反射表现为用止血钳接触肛门会引起肛门的收缩。
对浅表疼痛和深部疼痛进行测试可以帮助我们判断预后及制定治疗方案，在神经学检查中有至关重要的地位。检查时，以止血钳对爪子基部或趾间组织夹持，逐渐增加压力，直至动物出现反应。注意区分出现的是脊髓反射还是真正的行为反应。因为止血钳夹脚趾可能会引起屈肌反射，但是屈肌反射不代表动物感觉到了疼痛。真正的疼痛反应，是动物会扭头看向疼痛的来源或是用叫声表达抗议。如果轻轻的就能引起反应，那就没有必要继续加压，因为如果浅表痛觉未受到损伤，那么深部痛觉也肯定是完整的。因为在受到压迫时，神经纤维受影响的程度取决于其直径和髓鞘化的程度。最粗的有髓鞘神经纤维最敏感，最细的无髓鞘神经纤维最迟钝。有髓鞘神经纤维从粗到细的排列顺序是本体感受、随意运动、浅表痛觉，而深部痛觉的传导是靠无髓鞘神经纤维及最细的髓鞘纤维，这是传导速度最慢的神经纤维，但是也是最抗压的。因此，失去深部痛觉，表示病变一定涉及大范围的脊髓，预后不容乐观。
在手术介入椎间盘疾病之前，需要通过核磁或是CT对压迫部位进行精确定位，同时需要确定椎间盘物质的量以及在椎管内的部位。因为本文中的颈部腹侧开槽术，适用于颈椎内椎间和脊髓腹侧的椎间盘物质的摘除，但是对于椎体中央部或脊髓侧面的椎间盘物质可能会比较困难。
当切口位于脊椎正中时，切口四角任意一处都可能发生椎静脉丛的出血，必要时可使用吸收性明胶海绵和骨蜡止血。使用高速转切开皮质骨可以更加安全的到达椎管内部，而且将皮质骨完全去除后有利于纤维环和背侧纵韧带的切除。
为了避免术后发生脊椎不稳定的可能，建议切口的宽度小于椎体宽度的1/3,并且在软组织形成的2-4周内限制动物的活动。其他的并发症包括开张器过度牵拉对软组织的损伤，特别是气管损伤，喉返神经麻痹。还有可能发生脊髓的医源性损伤和感染，所以操作时要多加注意。
由于腹侧开槽术并不需要特别的术后管理，所以通常手术预后效果良好，因此术后出现神经症状的恶化，改善延迟或是疼痛残留时，一般可怀疑椎间盘物质没有被充分的摘除或是其他部位再突出，以及脊椎不稳定的发生。对于小型犬，术前需要排除是由于脊椎不稳定引起的颈部脊髓功能障碍。
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