今日课题
上睑下垂的诊断与围手术期管理
讲师：张颖副院长
一、诊断
基于医学的诊断
?在平视前方时，正常人上睑遮盖角膜上方1～2mm，如上睑覆盖角膜上方超过2mm，使受累眼的眼裂较正常值变小，可诊断为上睑下垂。
基于美容的诊断
?有些实际睑裂大小正常、提上睑肌功能也正常的人，眼睛看起来却不够有神，希望通过上睑下垂手术获得一双更大的眼睛，所以从美容角度考虑，年轻人上睑遮盖上方角膜超过1mm，年纪较大的人上睑遮盖上方角膜超过2mm可诊断为美容意义上的上睑下垂。
?从美容意义来讲，在我国，大量接受重睑术者需要同期行少量或微量的上睑下垂矫正手术，会获得更加满意的手术效果。
二、鉴别诊断
鉴别诊断—MarcusGunn颌动瞬目综合征
?先天性上睑下垂5%有颌动瞬目现象，表现为上睑位置与下颌运动相关。
鉴别诊断——睑裂狭小综合征
?属于先天性上睑下垂的一种，伴有睑裂狭小、上睑下垂、內眦间距增宽及倒向型內眦赘皮四联征。
鉴别诊断——医源性上睑下垂
?临床上较常见以往曾行重睑手术者的上睑下垂，需要详细检查及询问病史，以判断上睑下垂来源于前次手术的医源性损伤，还是重睑术前即患有先天性上睑下垂而手术未予矫正，抑或两者伴存？这些判断为手术定量提供依据。
鉴别诊断——重症肌无力
?病态疲劳性，每日波动性，新斯的明试验阳性
鉴别诊断——假性上睑下垂
?在老年人，过分松垂的上睑皮肤悬挂于睑缘之下，遮盖了上部睑裂，这属于睑皮松垂，而不是真正的上睑下垂。
鉴别诊断——眼睑松弛症
?一般于青春期发病，罕见，反复眼睑水肿导致提上睑肌变薄无力而造成上睑下垂，伴有上睑皮肤萎缩变性，有的伴有睑裂横径缩短及泪腺脱垂，发作期手术易复发。?
鉴别诊断——Horner综合征
?同侧瞳孔大者应考虑麻痹性；
瞳孔小者应考虑Horner综合征。
鉴别诊断——腱膜性上睑下垂
?后天性上睑下垂在排除机械性、肌源性、神经源性后才可认为是腱膜性的，有些病人可能是两个原因混合的。
鉴别诊断——TAO
?对侧眼睑退缩
鉴别诊断——机械性上睑下垂
?眼睑各种肿瘤、重症沙眼、睑结膜疤痕等引起的上睑重量增加
鉴别诊断——垂直性麻痹性斜视
?高位眼注视，低位眼有上睑下垂；低位眼注视，睑裂正常；遮盖高位眼，低位眼上睑下垂消失
鉴别诊断——眼睑痉挛
?眼睑不可控性痉挛，眼球各方向运动自如
鉴别诊断——眼肌型肌营养不良
?家族史，青少年起病，慢性进行性眼外肌麻痹，无易疲劳性
鉴别诊断——眼咽型肌营养不良
?家族史，40岁后慢性起病，伴吞咽困难，十几年后影响其他肌肉
鉴别诊断——肌强制性营养不良
?家族史，成年起病，伴圣诞树样白内障，肌无力、萎缩、强直，多系统病变。
鉴别诊断——颅内动脉瘤
?急性起病，伴內眦部疼痛，早期出现瞳孔散大，可复发
鉴别诊断——海绵窦血栓形成
?炎症，突眼，结膜水肿，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经受累
鉴别诊断——海绵窦动静脉瘘
?突眼，结膜水肿，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经受累，眼部可有血流声
鉴别诊断——眶上裂综合征
?有外伤史或肿瘤，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经受累
鉴别诊断——糖尿病性眼肌麻痹
?有糖尿病史，急性起病，伴眶痛，无瞳孔改变，易复发
鉴别诊断——眼肌麻痹性偏头痛
?偏头痛病史，头痛缓解2天后患侧眼肌麻痹，反复发作后不缓解
鉴别诊断——保护性上睑下垂
?眼睑受刺激时出现，伴有球内或球外病变因素
三、术前评估
眼外肌检查
?眼球运动?
复视?
斜视检查
?Bell现象检查
眼球突出度检查
?眼球突出度的不对称可能引起外观上上睑位置的不对称，眼球突出明显的患者手术矫正的量要保守。
除外重症肌无力
?依酚氯铵试验或新斯的明试验
睑裂测量
?平视睑裂高度?
上视睑裂高度?
下视睑裂高度
睑缘—反射距离（MRD）
?是在第一眼位（即向前平视）时，上睑缘与角膜中央反射点之间的距离。这种测量法比测量眼裂纵径更客观。正常MRD是4—5mm
向上看时睑缘的垂直距离（MLD）
?在固定额肌的情况下测量患者最大限度向上看时上下睑缘的垂直距离。这种方法也可在手术中用来判断两眼是否对称。
睁眼与闭眼的睑裂横径的测量
?闭眼时睑裂横径明显缩短者，提示提上睑肌内外角及上横韧带被完全剪断，导致上睑支撑结构的破坏，提示术后容易发生上睑与眼球贴服不良及上睑外翻。
提上睑肌力量的测定
?去除额肌力量，上睑缘的运动幅度反应提上睑肌的力量。正常的上睑肌力量在12mm以上。当上睑活动度在8mm以上时为轻度上睑下垂。提上睑肌力量小于5mm为重度上睑下垂。
赫林氏现象检查
?任何起自中枢神经系统使眼球转动的神经冲动，一定同时和等量地抵达双眼;神经冲动的大小是由注视眼决定的。单眼的上睑下垂矫正后会引起对侧眼垂直睑裂的缩小。
闭合不全程度测量
?初次手术术前即存在的眼睑闭合不全提示眼轮匝肌功能较弱，预示术后会发生更加严重的闭合不全，即使恢复期结束后仍可能遗留一定量的终生闭合不全。
上睑迟滞检查
?可用来鉴别先天性上睑下垂与其它类型的上睑下垂，术前上睑迟滞提示提上睑肌纤维化较重，一般出现在重度上睑下垂患者中，提示术后上睑高度回退可能性大，上睑迟滞不会随时间推移消失。
上睑联动检查
?用于发现颌动瞬目综合征、反向颌动瞬目综合征、动眼神经发生的联合性上睑运动等
额纹及头位
?部分轻度上睑下垂患者以收缩额肌掩盖上睑下垂症状，重度者更常见并伴不自主抬起下颏，眼球处于下转位以尽量使瞳孔不受上睑遮盖。
眼部检查
?视力与矫正视力?
裂隙灯及眼底检查?
角膜知觉试验?
Schirmer试验
对于角膜病变、角膜知觉丧失、严重干眼的病例暂不宜行上睑下垂手术，对于泪液分泌功能低下者上睑下垂矫正量要保守。
术前常规全身检查
?血/尿常规
?出凝血时?
传染病检查?
胸片?
心电图
四、术后并发症及处理
矫正不足与矫正过度
?如确定非组织水肿原因引起的过矫或欠矫，可于术后2周左右水肿基本消退时给予手术调整。
上睑内翻倒睫
?因早期组织水肿造成的轻度倒睫可给予患眼佩戴角膜接触镜避免睫毛与角膜接触；非水肿原因造成的严重倒睫应尽早手术解决。
穹窿结膜脱垂
?术中即出现的结膜脱垂，未缝合切口时可用6-0可吸收线将穹窿结膜褥式固定于提上睑肌腱膜表面，已缝合切口后可将缝线结扎于眉下皮肤表面；术后早期出现的结膜脱垂可在表麻下用器械回纳脱垂的结膜，并涂眼药膏及包扎患眼；经上述方法仍不能恢复的结膜脱垂，待术后一个月水肿吸收后仍存在者需手术剪除脱垂的结膜。
（结膜脱垂的处理）
睑裂闭合不全
?为预防角膜并发症的发生，可于手术结束时下睑固定Frost缝线或直接佩戴角膜绷带镜保护角膜，睡前结膜囊内需涂大量眼膏并湿房遮盖；随时间推移，闭合不全会逐渐改善或消失，涂眼膏需坚持到睡眠时角膜暴露消失为止。
上睑迟滞
?随时间推移会有所改善，可教育患者用头位掩饰。
暴露性角膜炎
?眼睑闭合不全严重者必须注意观察角膜情况，患眼结膜充血、异物感、畏光流泪时应立即裂隙灯检查角膜情况，如发现角膜出现上皮轻微缺损应滴用人工泪液、促上皮生长药物（贝复舒凝胶等），并给予患眼配戴角膜绷带镜，结膜囊内涂大量抗生素眼膏并包扎患眼，密切观察角膜情况；如保守治疗病情加重，应果断手术将上睑复位。术前消毒特别注意避免消毒液进入眼内，术后上睑内翻倒睫伴角膜刺激症状者应尽快手术矫正倒睫。
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