医院订阅哦！产科患者中发生抽搐的并不少见，一旦发生抽搐，可能对母儿生命造成严重威胁，其中多为子痫抽搐，但亦有其他原因引起的抽搐。不论那种原因引起的抽搐，都需要我们产科医生尽快确定诊断，并给予及时治疗，确保母儿生命安全。病例资料患者36岁经产妇，主因“停经4个月，发现胎儿畸形9天”入院引产。患者年剖娩一活婴，本次妊娠超声提示胎儿露脑畸形，胎盘低置状态。入院行MRI平扫提示瘢痕子宫妊娠，胎盘低置，瘢痕处胎盘血管增多，不除外胎盘植入。入院后行米非司酮口服+卡孕栓阴道上药引产。为避免患者产后大出血，上卡孕栓前予行双侧子宫动脉栓塞术。患者入院第8天上午开始阴道上卡孕栓，接近中午12时患者突然自觉颜面及双手指尖发麻，继而出现双侧上肢强直性痉挛，但患者意识清，生命体征平稳。立即予葡萄糖酸钙10ml+10%葡萄糖注射液ml静点；予山莨菪碱注射液10mg肌肉注射；维生素D3注射液7.5mg肌肉注射，完善血气分析、血清离子、肝肾功+血糖，心电图等检查。患者用药后症状逐渐缓解，并最终消失。后又予硫酸镁静点。下午化验结果回报除血钾、血磷稍低外，其余化验结果均未见明显异常。后未再予上卡孕栓。当日晚患者发动宫缩，晚约20时又自觉双手麻木，但未再发生抽搐。予复查血清离子、甲状旁腺激素，维生素D，除血钾稍低外，余未见异常。后患者流产一死婴，胎盘胎膜顺利娩出。阴道流血少于月经量。此患者既往无抽搐病史，孕期亦无高血压，蛋白尿。化验结果血钙、血磷、甲状旁腺激素及维生素D均未见明显异常。次日完善头CT、甲状腺彩超、心脏彩超均未见明显异常。患者产后未再发生抽搐。人体是复杂的，虽然患者发生手足抽搐的原因并不十分明确，但我们确有必要将产科常见抽搐的原因及治疗方案在此进行分享，目的是使大家对产科患者的抽搐不再感到陌生与恐惧，出现抽搐，及时处理，以期让患者获得最好的治疗结果。抽搐的病因大致可分为三大类：①脑部病变——如脑部感染、外伤、肿瘤、脑血管病变、脑寄生虫病及先天性的脑发育障碍等；②全身性的疾病——如感染，中毒，心血管疾病，代谢障碍，风湿病，戒断反应等。③神经官能症，即癔病。产科常见抽搐的病因主要是代谢障碍如子痫、低钙、低镁、低血糖，其次是全身感染性疾病，少数情况下可以是脑部病变如癫痫、颅内感染、脑血管病变等。如果这些都排除了，最后可诊断为癔病。下面我们就分别予以介绍。子痫产科患者发生抽搐，我们首先最应想到的疾病是子痫。诊断子痫抽搐表现为开始是面部充血，但一般无口吐白沫，患者会深度昏迷。随之深部肌肉僵硬，很快发展为典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1～1.5分钟，其间患者无呼吸动作。此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。结合患者有妊娠期高血压疾病的病史（如高血压、蛋白尿），子痫的诊断并不困难。治疗第一次发生子痫抽搐时，作为医护人员，应立即上舌垫，预防舌咬伤，必要时要将患者口撬开来上舌垫；将患者的头偏向一侧，防止误吸，保持呼吸道通畅，予面罩吸氧（8-10L/min），保持SPO2≥94%。预防坠地。抽搐第一次发作时可不用药，尤其是不能使用安定等镇静药，因为这样会抑制喉反射，容易导致误吸，严重时可致心脏骤停。大部分抽搐会很快自然停止。抽搐停止后要立即用药预防再次抽搐，并密切观察患者生命体征，留置尿管观察尿量，避免声光刺激。首先给予25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖注射液20ml静脉注射（5分钟），随后予25%硫酸镁40ml+5%葡萄糖注射液ml25-37.5滴/分（即2-3g/h）静点维持；予地西泮10mg静脉注射（2分钟）镇静预防再次抽搐。必要时也可使用冬眠合剂（哌替啶mg、异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg），通常以1/3或1/2量肌内注射，或加入5%葡萄糖ml内静点。降颅压——心率次/分时予20%甘露醇ml快速静点（30分钟）；心率次/分时予速尿20mg静脉注射。控制血压——收缩压≥mmHg，舒张压≥mmHg应积极降压预防心脑血管并发症，可予佩尔10ml+NS40ml6ml/h起泵入。难治性高血压产后可用硝普钠50mg+5%GSml，以0.5-0.8ug/(kg?min)静点。纠正缺氧和酸中毒。适时终止妊娠——子痫控制后可考虑终止妊娠，但使用冬眠合剂后因对新生儿呼吸有抑制作用，用药后2小时内不应终止妊娠。子痫抽搐后应注意胎盘早剥和脑出血的可能，必要时可完善头CT和胎儿彩超。子痫抽搐时通常有胎心减速和/或心动过缓，子宫张力和收缩频率增加，可持续3-15分钟，然后恢复正常，不宜因此就立即行剖宫产，若15分钟后胎心率未恢复正常，子宫张力持续升高，应考虑胎盘早剥，需尽快终止妊娠。如果出现子痫持续状态，应立即请麻醉医生会诊，使用肌松剂，行气管插管机械通气，尽快行剖宫产终止妊娠。术后持续镇静治疗，气管插管机械通气。一般患者终止妊娠后病情会逐渐好转，经解痉、镇静治疗后不会再发生子痫抽搐。癫痫如果患者既往无高血压、蛋白尿的病史，突然发生全身抽搐，并有口吐白沫，那我们就要高度怀疑癫痫。诊断癫痫大发作的典型表现是突然意识模糊或丧失，全身强直、呼吸暂停，继而四肢发生阵挛性抽搐，口吐白沫，呼吸不规则，大小便失控、发绀。发作约半分钟自行停止，也可反复发作或呈持续状态。发作停止后不久意识恢复。应询问患者家属患者既往有没有类似抽搐的病史。辅助检查：脑电图对癫痫的诊断必不可少，阳性率达80%，但阴性不能完全排除癫痫。治疗不要阻止抽搐，不需要上舌垫，短时间内患者可自行缓解，但如果发作时间超过5分钟或两次发作之间患者意识没有恢复，即所说的癫痫持续状态，则要立即予地西泮10-20mg缓慢静脉注射，如发现有呼吸抑制，应立即停止注射，一般情况下均能有效地控制癫痫发作。症状控制后还要给予维持剂量，每隔6-8小时重复一次。如静脉滴注，可将40mg地西泮稀释于ml氯化钠中缓慢滴点。成人24小时内安定使用量不超过mg，注意呼吸抑制。发作控制24小时后可改为口服抗癫痫药。低钙离子紊乱如低钙、低镁、低钠都可以引起抽搐，其中最常见的是低钙抽搐。诊断低钙抽搐多表现为局限性抽搐。轻症时可出现手指、脚趾及口周的感觉异常、四肢发麻、刺痛，手足抽动；当血钙进一步降低时，可发生手足搐搦症，即表现为双侧拇指强烈内收，掌指关节屈曲，指骨间关节伸展，腕、肘关节屈曲，形成鹰爪状；或间歇性双侧强直性肌痉挛，以上肢手部最典型，呈“助产士手”样表现。有时双足也呈强直性伸展，膝关节与髋关节屈曲。严重时可发生全身骨骼及平滑肌痉挛。辅助检查：血钙浓度低于2.1mmol/L即可诊断。心电图：可有Q-T间期延长、ST段延长及传导阻滞。治疗发生低钙抽搐时，应立即予10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静脉注射，或静脉点滴，必要时可4～6小时重复给药，每日酌情1～3次不等。注意需监测血钙浓度，避免高钙血症。若发作严重，可短期内辅以地西泮或苯妥英钠肌肉注射，以迅速控制搐搦与痉挛。另应注意寻找低钙的原因，如低镁血症、维生素D缺乏、甲状旁腺功能减退等，目的是控制原发疾病，避免血钙进一步降低。低镁诊断缺镁早期常常有恶心、呕吐、厌食、衰弱。缺镁加重常发生神经肌肉及行为异常，其中手足抽搦最常见。也可出现眼球震颤、抽搐、失语等，不少病人同时有精神障碍症状，包括性格改变、反应淡漠、抑郁、甚至谵妄等。血清镁0.75mmol/L时可诊断低镁血症但它并不能作为反映体内镁缺乏的可靠指标。心电图常见PR及QT间期延长、QRS波群增宽，ST段压低、T波增宽、低平或倒置，偶尔出现u波。与低钾表现类似。低镁常常与低钙、低钾同时存在，如果钙补足后，仍有抽搐，应想到低镁的可能。治疗控制原发疾病，防止镁盐继续丢失。补充镁盐—一般按每日0.25mmol/Kg的剂量补镁。缺镁严重而肾功能正常者可增至每日1mmol/Kg，可为肌注或静点。低镁抽搐，则给予10%硫酸镁0.5ml/Kg缓慢静点。完全补充体内缺镁需时较长，需解除症状后持续补镁1-3周，常给50%硫酸镁5-10ml肌注，或稀释后静点。应监测血镁浓度，以防镁中毒。低钠多见于接受低张液体治疗的住院病人。诊断开始有软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛等症状。如低钠血症持续存在，则将发生脑细胞水肿。临床表现为抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状，严重可出现脑幕疝。除此之外可出现血压低、脉细速和循环衰竭。辅助检查：血清钠浓度常低于～mmol/L有助于诊断。治疗应迅速治疗，否则会引发脑水肿，甚至死亡。可静脉滴注3%氯化钠溶液，滴速为1～2ml/(kg?h)。同时注射襻利尿药以加速游离水的排泄，使血钠更快得到恢复。如果出现严重的中枢神经症状(如抽搐或昏迷等)，可加快滴速到4～6ml/(kg?h)，但应严密监测血清电解质变化。在快速纠正低钠血症过程中应该警惕脑桥髓鞘溶解。低血糖血糖异常亦可引起抽搐，其中以低血糖最为常见。诊断患者一般应有糖尿病或低血糖昏迷的病史。发作前常有饥饿、无力、出汗等先驱症状。发作时除抽搐外，可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神症状。如果低血糖持续得不到纠正，常不易逆转甚至引起死亡。辅助检查：静脉血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L，即可诊断。治疗如果怀疑低血糖，可先化验指尖血糖，甚至无需等待血糖结果，应及时予50%葡萄糖液60-ml静脉滴射，继以5%～10%葡萄糖液静脉滴注，必要时可加用氢化可的松mg和（或）胰高血糖素0.5～1mg肌内或静脉注射。注意：神志不清者，切忌喂食以免发生呼吸道窒息。呼吸性碱中毒各种原因引起的过度通气，严重时也可引起抽搐。诊断临床表现为呼吸浅而快，轻者可有手、足、面部特别是口周麻木并有针刺样感觉；重者可有胸闷、胸痛、头昏、恐惧，甚至四肢抽搐。辅助检查：血气分析、血清离子、肝肾功化验。治疗主要是病因治疗。如积极疏导解除癔症患者的顾虑，积极治疗原发病等。可用较大的纸袋，罩于鼻、口上，使患者吸回呼出的CO2，或采取暂时强迫闭气的方法（以手指捏鼻、闭口8～10s），以导入正常呼吸。脑血管疾病脑血管疾病，如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞、脑血栓、脑血管畸形等可引起抽搐。诊断前四种疾病的患者多为年龄较大者，原有高血压、动脉硬化或心脏病，突然发生中风。而脑血管畸形多为年轻患者；临床表现除抽搐外，应有相应神经功能障碍的症状及体征（如偏瘫、视力障碍等），可有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的表现及各种意识障碍；辅助检查首选头部CT，其次是MRI，脑脊液检查及脑血管造影等对明确诊断亦有一定的价值。治疗此类患者发生抽搐应尽量少搬动，注意患者生命体征变化，如出现癫痫样大发作，可按癫痫治疗，予地西泮镇静。待抽搐控制后应根据患者病情予对症治疗——如降压，予甘露醇防治脑水肿。最后是病因治疗——如脑栓塞可予抗凝、溶栓及手术治疗，脑出血主要是手术治疗。颅内感染诊断颅内感染包括各种脑炎及脑脓肿等。患者抽搐前应有发热等感染病史；临床表现除抽搐外，常有发热、肌痛等感染表现及头痛、呕吐等颅内压增高的表现，并有嗜睡、谵妄、昏迷等意识障碍。查体有颈项强直等脑膜刺激征及神经系统异常体征。辅助检查：脑脊液及血清学检查提示炎症感染，有助于明确诊断。治疗予地西泮控制抽搐，降温、降颅压对症治疗。抽搐控制后需针对病因采用相应的治疗措施如抗病毒、抗感染、抗结核等治疗。脑脓肿患者必要时可采取手术治疗。全身感染性疾病如急性传染病、高热惊厥等。诊断既往可有全身感染性疾病及发热的病史；临床表现为突然发生的全身或局部肌群的强直性或阵挛性抽搐，双眼球凝视、斜视、发直或上翻，伴意识丧失。查体可有脑部症状或神经系统查体无异常，仅有高热；辅助检查：脑电图（排除癫痫）、脑脊液检查（排除颅内感染）。治疗保持呼吸道通常，予吸氧，立即按压或针刺人中、合谷等穴位，给予镇静药物，如苯巴比妥、地西泮肌肉注射或10%水合氯醛保留灌肠。保持周围环境的安静，减少刺激。迅速降温——立即使用退热剂，也可进行物理降温。后续抗感染治疗。癔病如果患者不明原因的抽搐，相应的检查结果未见异常，则可能为癔病，又称为分离转换性障碍。诊断患者多有类似的抽搐病史，发作前常有一定的诱因，如生气，情绪激动或各种不良刺激；发作样式可不固定，可表现为全身僵直，呼之不应，但意识清晰，对外界刺激有反应，或肢体无节律性乱动或抖动，伴哭叫。有时可呈角弓反张，呼吸时而停顿，时而闭气，但无发绀，抽搐可持续数十分钟或数小时，不伴有咬舌、口吐白沫、大小便失禁等。治疗主要是心理治疗。注意本病的诊断为排除性诊断，发作时医生应向患者说明检查的结果，然后用简短、明确的语言向患者解释他的疾病是一种短暂的神经功能障碍，即将采取哪种治疗方法，在治疗的帮助下，失去的功能可以完全恢复正常，使患者对治疗产生高度的信心和迫切的治愈要求。对有运动和感觉障碍的患者，可予10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注，同时配合语言、按摩和被动运动，鼓励患者运用其功能，随即用语言强化，使患者相信在治疗的帮助下，失去的功能正在恢复或已经完全恢复，并进一步鼓励患者进行相应的功能活动。还有一些引起抽搐的常见病因如高血糖、高钠血症、颅内肿瘤、颅脑外伤、脑寄生虫、心血管疾病、破伤风、狂犬病、风湿病、戒断反应、中毒等，但因产科并不常见，故不在此赘诉。综上所述，产科工作中遇到抽搐的患者，首先不要慌，要冷静分析其病因，及时采取有效的治疗措施来控制抽搐，从而确保孕产妇及胎儿的生命安全。版权所有，转载请注明出处点击“阅读原文”进入李辉产科工作室微
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