作者：应志敏编辑：黄鑫
病例提供者：蔡迅梓
病史简介
现病史：患者，男性，64岁，因“双膝关节疼痛活动障碍10余年”入院。患者10余年前外伤后出现左膝疼痛,疼痛呈持续性，疼痛在活动后加重,无麻木，休息后缓解，未予特殊诊治。患者左膝病情逐渐进展，9年前右膝也出现疼痛；患者因左医院院就诊,查X片提示双膝关节骨关节炎，现患者左膝病情持续加重，关节活动明显受限。为求左膝手术来我院就诊，门诊拟“双膝关节骨关节炎”收住入院。
专科查体：左膝关节内翻畸形，稍肿胀，关节局部皮温不高，无皮肤发红，内侧局部关节间隙压痛明显，左膝关节伸屈活动0°到°左右，活动时疼痛，未及明显摩擦音，MacMurray试验及前后抽屉试验阴性；右膝关节外翻畸形，未见明显肿胀，伸屈活动范围0-°，双下肢整体呈“吹风样”畸形，双下肢肢端感觉血运活动无明显异常。
辅助检查：-07-01本院X线：双膝关节骨性关节病，双下肢呈现吹风样畸形，左下肢内翻，右下肢外翻畸形（图1）。图1：男性，64岁，第一住院左侧膝关节正侧位片、双下肢全长片以及大体形态外观照片
入院诊断：双膝骨性关节炎伴吹风样畸形（右膝外翻，左膝内翻），完善术前各项检查在全身麻醉下行左膝关节置换术，手术顺利，术后复查X线片如下（图2）：
图2:患者第一手术后的左膝关节正侧位片及下肢全长片
3年后患者左膝关节功能良好，但右膝关节病情加重，希望进行手术治疗于是再次住院；以下是患者第二次手术前及术后的影像学资料（图3,4）。
图3:患者第二次手术前的右侧膝关节正侧位及下肢全长片
图4：第二次手术后右侧膝关节正侧位以及双下肢全长片
膝关节吹风样畸形临床特点
膝关节吹风样畸形(Windsweptdeformitiesoftheknee，WSD)指的是膝关节一侧内翻畸形合并对侧膝关节外翻畸形[1];形象的比喻就是如果风从左侧膝关节吹到右边侧关节,左侧膝关节则会产生外翻畸形而右侧则相应的会形成一个弓形腿（内翻膝）(图2、图3)。吹风样畸形膝关节骨关节炎主要存在内翻膝的内侧间室和外翻膝的外侧间室[1、2](图4)。吹风样畸形的具体病因尚不明确，在类风湿关节炎、骨骼发育不良、儿童佝偻病后遗症、单膝股外侧髁发育不良以及一侧膝内翻矫治过度等炎症性关节炎中均可出现[2-4]。膝关节力线异常增加了膝关节周围的内收或外展瞬间应力，从而导致膝关节骨关节炎病变的提早发生。下肢力线异常与膝关节的功能下降成正比[5]。通过对畸形发生顺序和膝关节负荷模式的研究，发现畸形在生物力学上可能是相互关联的，一般可以推测一侧膝关节出现症状后对侧膝关节也不可避免也会出现症状[6-9]。膝关节吹风样畸形容易被忽视而导致运动功能障碍，继而功能恢复时间也会相应的延长，因此需要通过术后相应的系统功能锻炼和肌肉加强计划来解决[10]。单侧膝外翻通常导致对侧膝内翻畸形，可相互补偿[11]。下肢力线畸形导致的单膝负荷力异常可预测地影响负荷模式和对侧膝关节的负荷[12]。在膝关节吹风样畸形中胫股角（femoraltibialangle，FTA）明显异常的情况下，会导致骨关节炎发病率增高和步态异常[13]。膝关节异常的应力会影响对侧膝关节的疼痛和骨性关节炎的进展[14]。尽管使用保留后交叉韧带后方稳定型假体的TKA的手术很成功，但如果情况需要，外科医生应该毫不犹豫地应该增加限制水平和使用延长柄[15]。单次或分期TKA治疗的结果良好，与TKA治疗无WSD的双侧膝关节骨性关节炎的结果相当[15-17]。骨骼发育不良、髁突发育不良、类风湿关节炎可能会使畸形的膝关节同时存在骨骼质量下降和骨缺损，从而给膝关节重建手术带来困难。
外科临床处理
膝关节吹风样畸形如果合并以下几种情况，临床上进行外科手术则非常困难：1）双侧受累2）怪诞畸形3）骨缺损4）韧带松弛5）运动障碍6）由于发育不良、炎症性关节炎或儿童佝偻病后遗症而导致的骨骼质量下降和骨缺损；7）下肢不等长8）外翻膝畸形合并腓总神经损伤[1,5]因此，应将膝关节吹风样畸形视为一个整体，每一侧膝关节畸形视为问题的一半。
1：关节成形术：全膝或者单髁置换
WSD表现为严重的力学不平衡和生物力学改变，单膝畸形导致并加重了对侧膝关节[5]的病变和症状，临床治疗很具有挑战性。异常的力力矩(内翻时的内收肌力矩和外翻时的外展肌力矩)对步态模式、关节负荷、肌肉调节和能量消耗具有级联效应。吹风样膝关节畸形主要表现骨结构异常，同时合并韧带结构和功能的异常。因此，WSD中的畸形是相互关联的，需要作为一个整体的问题来处理，因此临床上需要行双侧TKA[7,8]。根据文献回顾和临床实践，一般考虑双侧畸形一期同时处理，原因有以下几个方面：1)避免了反复麻醉的累积风险和手术的生理应激。2)手术过程中，当两肢体都是无菌覆盖时，这为比较两肢体的等长和平衡肢体长度提供了机会。3）它提供了一个机会，利用从骨切除术获得的自体骨来构建骨缺损[18]；如果能一次手术中纠正双侧的膝关节畸形对病人也是有利的：1）对患者的压力较小，无论是精神压力还是经济压力，避免了重复手术带来的各种额外并发症；2）它提供双膝同期手术(即使是几个月，如果计划作为一个交错的程序)，可以在一次住院和麻醉下完成，从而节省了医疗支出。
文献报道关节成形术治疗膝关节吹风样畸形合并骨性关节炎大部分是全膝关节置换（图5），少部分报道部分患者骨性关节炎早期也可以采用单间室关节置换，临床随访效果满意[19]（图6）。
图5:男性，64岁,分期行双侧全膝关节置换术，术前和术后下肢站立全长x线片
图6:女性，80岁，同时进行右膝外侧UKA及左膝内侧UKA治疗，术前和术后下肢站立全长x线片在全膝关节置换术(TKA)中，膝关节风性畸形(WSD)不是很常见的类型，手术治疗有一定的挑战性。除了关节炎表面的表面重建，膝关节正常生物力学的恢复也是必不可少的。WSD表现为膝关节在冠状面畸形谱系的两个极端，每个极端都显示不同的骨组织缺损和软组织异常。由于导致畸形的病因往往不同的，所以在治疗中也需要加以考虑。在WSD中，内翻畸形一侧主要存在内侧腔室骨关节炎(OA)，外翻畸形一侧主要存在外侧腔室骨关节炎(图7)。内翻时，膝关节内侧软组织收缩，需要松解，而外翻时，膝关节外侧软组织收缩，需要松解。髌股关节炎有不同程度，需要优化髌骨轨迹以获得更好的效果，在很多情况下，特别是外翻膝关节，可能需要外侧支持带松解。目前缺乏文献来帮助了解个别畸形对对侧膝关节的影响及其在全膝关节置换术中的重要性。Howell等在对19例WSD双侧TKA患者的前瞻性研究中，观察了双侧TKA术后的膝关节假体约束水平、结果评分以及术后力线对齐情况，结果发现没有膝关节需要半限制性假体或后交叉韧带松解，而且只有在一例外翻膝患者中使用了胫骨侧的延长杆。研究结果没有发现双侧内翻和外翻膝关节术后遗忘关节评分（ForgottenJointScores）和牛津膝关节评分（OxfordKneeScores）的中位数差异。手术治疗根据疾病严重程度，在不同的时间段进行分期手术和康复；手术使用的是交叉韧带保留型假体，术后股骨远侧角和胫骨近端内翻与外翻膝关节间的平均差异为1度或更小[15]。对于需要广泛侧向松解的外翻膝关节一般不需要使用限制性假体，因为对侧膝关节产生的内收力矩容易导致手术膝关节内翻成角，术中尤其要
