来源：医大帮课件摘自：《神经内科常见病临床思路精解》
作者（周东李劲梅吴欣桐）
接前日思路精解：癫痫及癫痫持续状态-案例、检查、诊断、治疗、预防（上）
（一）癫痫的定义
癫痫是一组由已知或未知病因所引起，脑部神经元高度同步化异常放电所导致，以反复性、发作性、短暂性、通常是刻板性的中枢神经系统功能异常的症状和体征组成的综合征。由于异常放电神经元的部位起源不同，不同的脑解剖部位的异常放电可表现相对应的短暂的神经系统功能缺失，临床发作可能表现为感觉、运动、自主神经、意识或行为障碍。每次发作称为癫痫发作。癫痫中，具有特殊病因，由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征。年国际抗癫痫联盟（ILAE）对癫痫定义进行了修订：癫痫是一种脑部疾患，其特点是持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会学等方面的后果。诊断癫痫至少需要一次癫痫发作。
该新定义包括三要素：
①两次无诱发因素或反射性癫痫发作，间隔24小时以上；
②反复癫痫发作的倾向和易感性；
③出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会学等障碍。
（二）癫痫分类（表2-1-4）
（三）癫痫的临床表现
1.全面性发作
最初的症状学和脑电图提示发作起源于双侧脑部者称为全面性发作，这种类型的发作多在发作初期就有意识丧失。
（1）全身强直-阵挛性发作：意识丧失、双侧强直后紧跟有阵挛的序列活动是全身强直-阵挛性发作的主要临床特征。可由部分性发作演变而来，也可一起病即表现为全身强直-阵挛发作。早期出现意识丧失、跌倒，随后的发作可分为三期。
1）强直期：主要表现为全身骨骼肌强直性收缩。眼肌收缩出现眼睑上牵、眼球上翻或凝视；咀咬肌收缩出现口强张，随后猛烈闭合，可咬伤舌尖；喉肌和呼吸肌强直性收缩使空气强行通过狭窄的声门致患者尖叫一声，呼吸停止；颈部和躯干先屈曲，后反张，上肢由上举后旋转为内收前旋，下肢先屈曲后强烈伸直，持续10～20秒后进入阵挛期。
2）阵挛期：此期患者从强直转成阵挛，每次阵挛后都有一短暂的间歇，阵挛频率逐渐变慢，间歇期延长，在一次剧烈的阵挛后，发作停止，进入发作后期。以上两期均伴有呼吸停止、血压升高、瞳孔散大、唾液和其他分泌物增多。
3）发作后期：此期尚有短暂的阵挛，可引起牙关紧闭和大小便失禁。随后呼吸首先恢复，瞳孔、血压、心率渐至正常，意识逐渐恢复。从发作到意识恢复历经1～5分钟。醒后患者感头痛、全身酸痛、嗜睡，部分患者有意识模糊，此时强行约束患者可能发生伤人和自伤。
（2）强直性发作：表现为与强直-阵挛性发作中强直期相似的全身骨骼肌强直性收缩，常伴有明显的自主神经症状，如面色苍白等。
（3）阵挛性发作：类似全身强直-阵挛性发作中阵挛期的表现。
（4）失神发作：突然发生和迅速终止的意识丧失是失神发作的特征。典型失神发作表现为活动突然停止、发呆、呼之不应、手中物体落地，部分患者可机械重复原有的简单动作，每次发作持续数秒钟，每天可发作数十、上百次。发作后立即清醒，无明显不适，可继续先前的活动。醒后不能回忆；不典型失神发作的起始和终止均较典型失神缓慢，除意识丧失外，常伴肌张力降低，偶有肌阵挛。
（5）肌阵挛性发作：表现为快速、短暂、触电样肌肉收缩，可遍及全身，也可限于某个肌群，常成簇发生。
（6）失张力发作：表现为肌张力突然丧失，可致患者跌倒，局限性肌张力丧失可仅引起患者头或肢体下垂。
2.部分性发作
部分性发作包括单纯部分性、复杂部分性、部分性继发全面性发作三类。后者系神经元异常放电从局部扩展到全脑时出现的临床发作。
（1）单纯部分性发作：除具有癫痫的共性外，发作时意识始终存在，发作后能
复述发作细节是单纯部分性发作的主要特征。
1）局灶性运动性发作：
①表现为身体的某一局部发生不自主的抽动。大多见于一侧眼睑、口角、手或足趾，也可涉及一侧面部或肢体。严重者发作后可留下短暂性肢体瘫痪，称为Todd麻痹。局部抽搐偶可持续数小时或更长，称为持续性部分性癫痫；
②异常运动从局部开始，沿皮质功能区移动，如从手指—腕部—前臂—肘—肩—口角—面部逐渐发展，称为贾克森发作；
③旋转性发作表现为双眼突然向一侧偏斜，继之头部不自主地同向转动，并伴有身体的扭转，但很少超过°，部分患者过度的旋转可引起跌倒，出现继发性全面性发作；
④姿势性发作为一侧上肢外展，肘部屈曲，头向同侧扭转，眼睛注视着同侧；
⑤语言性发作为不自主重复发作前的单音或单词，偶可有语言抑制。
2）感觉性发作：表现为一侧面部、肢体或躯干的感觉异常，包括眩晕、虚幻的肢体运动感以及味、嗅、听、视幻觉等。
3）自主神经性发作：表现为上腹部不适、恶心、呕吐、面色苍白、出汗、竖毛、瞳孔散大等。
4）精神症状性发作：可表现为各种类型的遗忘症（如似曾相识感、似曾不相识感、强迫思维、快速回顾往事）、情感异常（恐惧、忧郁、欣快、愤怒）、错觉（视物变形、声音变强或变弱）、复杂幻觉等。
（2）复杂部分性发作：复杂部分性发作的主要特征是有意识障碍，发作时患者对外界刺激没有反映，发作后不能或部分不能复述发作的细节。临床表现可分为4种类型：
1）自动症：看起来有目的，但实际上没有目的发作性行为异常称为自动症。患者可表现为反复咂嘴、噘嘴、咀嚼、舔舌、磨牙或吞咽（口-消化道自动症）或反复搓手、抚脸，不断地穿衣、脱衣、解衣扣、摸索衣裳（手足自动症），也可表现为游走、奔跑、无目的的开门、关门、乘车上船；还可出现自语、叫喊、唱歌（语言性自动症）或机械重复原来的动作。发作后患者意识模糊，常有头昏，不能回忆发作中的情况。
2）仅有意识障碍：此时需与失神发作鉴别。
3）先有单纯部分性发作，继之出现意识障碍。
4）先有单纯部分性发作，后出现自动症。
（3）部分继发全面性发作：先出现上述部分性发作，随之出现全面性发作。
癫痫发作的主要特征有2个：
①共性：是所有癫痫发作都有的共同特征，即发作性、短暂性、重复性、刻板性。发作性指癫痫发生很突然，持续一段时间后很快恢复，发作间歇期正常；短暂性指患者发作持续的时间都非常短，数秒钟、数分钟，除癫痫状态外，很少超过15分钟；重复性指癫痫都有反复发作的特征；刻板性指就某一患者而言，发作的临床表现几乎一致。
②个性：即不同类型癫痫所具有的特征，是一种类型的癫痫区别于另一种类型的主要依据。
（四）癫痫综合征分类（表2-1-5）
（五）癫痫综合征的临床表现
癫痫发作的临床表现描述的是一次发作的全过程，而癫痫综合征则是将一组，包括疾病的病因、可能的发病机制、病变部位、好发年龄、临床表现、脑电图特征、治疗、预后转归等相关资料放在一起进行描述。
1.与部位有关的癫痫
2.
（1）与年龄有关的特发性癫痫
1）具有中央-颞部棘波的良性儿童癫痫：好发于2～13岁，通常为局灶性发作，可不经治疗于16岁前自愈。脑电图在中央-颞区可见一侧或双侧的局灶性棘波。
2）具有枕区放电的良性儿童癫痫：好发年龄1～14岁。发作初以视觉症状为表现，随之出现眼肌阵挛、偏侧阵挛，也可合并全身强直-阵挛性发作及自动症。脑电图示一侧或双侧枕区有棘-慢波或尖波。
3）原发性阅读性癫痫：由阅读引起，没有自发性发作的癫痫综合征。临床表现为阅读时出现下颌阵挛，常伴有手臂的痉挛，如继续阅读则会出现全身强直-阵挛性发作。
（2）症状性癫痫
1）颞叶癫痫：起于颞叶，可为单纯或复杂部分性发作及继发全面性发作。40％以上有热性惊厥史。
2）额叶癫痫：与颞叶癫痫一样，也可表现为单纯或复杂部分性发作，常有继发性全身性发作。丛集性出现，每次发作时间短暂，刻板性突出，强直或姿势性发作及下肢双侧复杂的运动性自动症明显，易出现癫痫状态。
3）枕叶癫痫：主要为伴有视觉症状的单纯部分性发作，可有或无继发性全面性发作。
4）顶叶癫痫：单纯部分性发作，主要表现为感觉刺激症状，偶有烧灼样疼痛感。
5）持续性部分性癫痫：表现为持续数小时、数天，甚至数年，仅影响身体某部分的节律性肌阵挛。脑电图在中央区有局灶性棘-慢波，但无特异性。
6）有特殊诱导模式的症状性癫痫：本体感觉引起的癫痫是指由被动或主动运动引起的癫痫发作，主要表现为由肢体主动或被动活动所引起短暂性强直或部分性发作，通常出现在有大脑损伤或运动障碍的患者中，这种发作的痫样特征可通过发作期脑电图记录来证实。伴或不伴失神的眼肌阵挛性发作最常见的诱发因素是在持续光线存在条件下自觉、不自觉或反射性的闭眼，间歇性闪光刺激在睁或闭眼时也可引起癫痫发作。表现为失神和眼肌痉挛。
（3）隐源性：从癫痫发作类型、临床特征、常见部位推测其是继发性，但病因不明。
2.全面性癫痫和癫痫综合征
（1）与年龄有关的特发性癫痫
1）良性新生儿家族性惊厥：常染色体显性遗传。出生后2～3天发病。表现为阵挛或呼吸暂停，脑电图无特异性改变。
2）良性新生儿惊厥：见于出生后5日左右，表现为频繁而短暂的阵挛或呼吸暂停性发作，脑电图上有尖波和δ波交替出现。
3）良性婴儿肌阵挛性癫痫：1～2岁发病，有癫痫家族史。表现为发作性、短暂性、全身性肌阵挛。脑电图可见阵发性棘-慢波。
4）儿童期失神癫痫：6～7岁起病，女性多见，与遗传因素关系密切。表现为频繁的典型失神，一天多次。
5）青少年期失神癫痫：青春早期发病，男女间无明显差异。发作频率少于儿童期失神癫痫，80％以上出现全身强直-阵挛发作，脑电图上可见广泛性棘-慢复合波。
6）青少年肌阵挛性癫痫：好发于8～18岁，表现为肢体的阵挛性抽动，多合并全身强直-阵挛发作和失神发作。
7）觉醒时全身强直-阵挛性癫痫：好发于11～20岁。清晨醒来或傍晚休息时发病。表现为全身强直-阵挛性发作，可伴有失神或肌阵挛发作。
（2）隐源性或症状性：推测其是症状性，但病史及现有的检测手段未能发现致病原因。
1）West综合征：又称婴儿痉挛症，出生后一年内发病，男孩多见。波及到头、颈、躯干或全身的频繁肌痉挛、精神发育迟滞和脑电图上高幅失律构成本征特征性的三联征。
2）Lennox-Gastaut综合征：好发于1～8岁，少数出现在青春期。强直性发作、失张力发作、肌阵挛发作、非典型失神发作和全身强直-阵挛性发作等多种发作类型并存、精神发育迟缓、脑电图上慢棘-慢波（1～2.5Hz）和睡眠中10Hz的快节律是本征的三大特征，易出现癫痫状态。
3）具肌阵挛-失张力发作性癫痫：2～5岁发病，首次发作多为全身强直-阵挛性发作，持续数月的全身强直-阵挛性发作后，出现所谓的“小运动性发作”，它由肌阵挛发作、失神发作、每日发作数次的跌倒发作组成，持续1~3年。脑电图早期表现为4～7Hz的慢波节律，以后出现规则或不规则，双侧同步的2～3Hz棘-慢波和（或）多棘-慢波。
4）有肌阵挛失神发作的癫痫：特征性表现为失神伴双侧节律性阵挛性跳动。脑电图上可见到双侧同步对称、节律性的3Hz棘-慢波，类似失神发作。
（3）症状性全面性癫痫及特殊的癫痫综合征：包括无特殊病因的早期肌阵挛性癫痫性脑病、伴有暴发抑制的婴儿早期癫痫性脑病，其他症状性全身性癫痫和有特殊病因的癫痫（症状性全面性癫痫及特殊的癫痫综合征）。
3.癫痫综合征恶性癫痫综合征常包括Landau-Kleffner综合征、慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫及婴儿重症肌阵挛性癫痫。
（1）婴儿重症肌阵挛性癫痫，也称为Dravet综合征。出生后一年内发病，初期表现为在没有先兆的情况下出现全身或单侧的阵挛，常伴意识障碍，以后有从局部开始的、频繁的肌阵挛，部分患者有局灶性发作或非典型失神，受累儿童有精神运动发育迟缓和其他神经功能缺失。
（2）Landau-Kleffner综合征：也称获得性癫痫性失语。发病年龄3～8岁，男多于女，隐袭起病，进行性发展，病程中可有自发缓解和加重。最常见的表现是语言听觉性失认。
4.特殊综合征特殊综合征包括与位置有关的发作、热性惊厥、孤立的发作或癫痫状态等。
（六）癫痫和癫痫综合征的诊断
1.癫痫的诊断原则：癫痫的诊断可分为五个步骤
（1）确定发作性事件是否为非诱发性癫痫发作：涉及发作性事件的鉴别。传统上，临床出现2次（间隔至少24小时）非诱发性癫痫发作时就可诊断癫痫。
（2）确定癫痫发作的类型：按照ILAE癫痫发作分类来确定。
（3）确定癫痫及癫痫综合征的类型：按照ILAE癫痫及癫痫综合征分类系统来确定。应注意，有些病例无法归类于某种特定癫痫综合征。
（4）确定病因。
（5）确定损伤和共患病。
2.癫痫的诊断方法
（1）病史资料：完整病史是癫痫诊断中最重要的环节。应包括：现病史（重点是发作史）、出生史、既往史、家族史、疾病的社会心理影响等（表2-1-6）。
对于发作史的询问尤其要认真细致。应耐心地弄清每个发作细节，然后将发作细节按照前后顺序有条理地整合在一起，这种整体观念对于癫痫发作的鉴别诊断和分类很有帮助。
例如：
①短暂右半视野闪光感（视觉先兆）→愣神伴咂嘴、左手摸索动作（伴自动症的复杂部分发作）→全身抽搐（继发性大发作）→发作后发现舌咬伤及右上肢短暂无力（Todd氏麻痹）。发作解读：部分性癫痫发作（类型：简单部分发作、复杂部分发作及继发大发作），很可能为起源于左侧枕叶。
②生气后倒地→闭目睡眠状（被动睁眼有明显违拗），叫之不应→医院2小时后自动睁眼，对答正常，无不适主诉，辅助检查阴性→次日生气后再次类似发作。发作解读：心因性非癫痫发作可能。
（2）体格检查：包括内科系统和神经系统查体。重点应放在神经系统：包括意识状态、神经心理学、有无局灶体征（偏瘫/偏盲等）、各种反射是否正常等。注意观察头颅形状和大小、面貌及肢体有无畸形及排查某些神经皮肤综合征（皮肤色调和斑痣等）。体格检查对癫痫的病因诊断有初步提示作用。有些体征则可能提示抗癫痫药物的不良反应，如手抖动（丙戊酸）、齿龈增生（苯妥英钠）、眼震（卡马西平或苯妥英钠）。
（3）辅助检查
1）脑电图（EEG）：癫痫发作最本质的特征是脑神经元异常过度放电，而EEG是能够反映脑电活动最直观、便捷的检查方法，是诊断癫痫发作、确定发作和癫痫的类型最重要的辅助手段，为癫痫患者的常规检查。当然，临床应用中也必须充分了解EEG（尤其头皮EEG）检查的局限性。
2）神经影像学：磁共振成像（MRI）对于发现脑部结构性异常有很高的价值。如果有条件，建议常规进行头颅MRI检查。头部CT检查仅能够发现较为明显的结构异常，仅在显示钙化性或出血性病变时较MRI有优势。某些情况下，当临床已确诊为典型的特发性癫痫综合征（如儿童良性部分性癫痫）时，可以不进行影像学检查。其他影像学检查，如功能磁共振成像（fMRI）、磁共振波谱（MRS）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、正电子发射断层扫描（PET）等，均不是癫痫患者的常规检查。
应注意，影像学的阳性结果不代表该病灶与癫痫发作之间存在必然的因果关系。
2）应根据患者具体情况选择性的进行检查。
①血液检查：包括血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血气、丙酮酸、乳酸等方面的检查，能够帮助查找病因。定期检查血常规和肝肾功能等指标还可辅助监测药物的不良反应。临床怀疑中毒病因时，应进行毒物筛查。已经服用抗癫痫药物者，可酌情进行药物浓度监测。
②尿液检查：包括尿常规及遗传代谢病的筛查。
③脑脊液检查：主要为排除颅内感染性疾病，对某些遗传代谢病的诊断也有帮助。
④心电图：对于疑诊癫痫或新诊断的癫痫患者，多主张常规进行心电图检查。这有助于发现容易误诊为癫痫发作的某些心源性发作（如心律失常所致的晕厥发作），还能早期发现某些心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征和传导阻滞等），从而避免因使用某些抗癫痫药物而可能导致的严重后果。
⑤基因检测：目前已经成为重要的辅助诊断手段之一。既往利用一代测序技术，可以逐一检测已知的癫痫致病基因，仅适用于临床高度怀疑的某一种癫痫综合征（例如Dravet综合征等）。随着高通量二代测序技术及微阵列比较基因组杂交技术（aCGH）的发展及应用于癫痫研究，越来越多的癫痫致病基因被发现。也发展出了基于二代测序技术的疾病靶向序列测序技术，此方法能够一次性检测所有已知癫痫相关致病基因，是一种快速、高效、相对成本低廉的临床遗传学诊断技术，可以很方便为我们提供癫痫患者的基本遗传信息，目前已经成功应用于癫痫性脑病的病因学诊断。aCGH技术能高效地检测出癫痫患者相关的致病性拷贝数改变（CNV）。目前，基因检测不作为常规病因筛查手段，通常是在临床已高度怀疑某种疾病时进行。
（七）癫痫和癫痫综合征的治疗
1.癫痫的治疗手段目前癫痫的治疗方法较多，近年来在药物治疗、神经调控等方面都有许多进展，现在常用治疗的方法可以分为以下几种：
（1）癫痫的药物治疗：抗癫痫药物治疗是癫痫治疗最重要和最基本的治疗，也往往是癫痫的首选治疗。目前现有抗癫痫药物都是控制癫痫发作的药物，所以对于仅有脑电图异常没有癫痫发作的患者应当慎用抗癫痫药物。从20世纪80年代开始一直强调单药治疗，并认为至少进行2种或2种以上的单药治疗失败后再考虑进行联合药物治疗，但从年以后部分专家认为在第一种抗癫痫药失败后，即可以考虑“合理的多药治疗”。
所谓合理的多药（联合）治疗应当注意几个方面：
①作用机制不同；
②药效动力学：具有疗效协同增强作用；
③药代动力学-无相互作用，至少是无不良的相互作用可以产生协同作用；
④不良反应：无协同增强或者叠加作用。
（2）癫痫的外科治疗：癫痫外科治疗是癫痫治疗的重要一部分，需要明确的是癫痫手术并不是癫痫治疗的最后一环，也可能是第一个环节。癫痫外科治疗是一种有创性治疗手段，必须经过严格的多学科术前评估，确保诊断和分类的正确性。
1）外科治疗的目的需要明确为提高患者生活质量，终止或减少癫痫发作。当然，具体每一例考虑进行手术治疗的癫痫患者，均需要明确手术的具体目标，包括手术希望终止癫痫发作还是减少癫痫发作，癫痫终止或减轻的概率有多少，是否以可改善患者生活质量。
2）目前癫痫手术的适应证尚不统一，但切除性癫痫手术的适应证主要是药物治疗失败的且可以确定致痫部位的难治性癫痫、有明确病理灶的症状性癫痫，同时需要判定切除后是否可能产生永久性功能损害；姑息性手术主要用于一些特殊的癫痫性脑病和其他一些不能行切除性手术的患者；对于家属拒绝手术的患者和小儿良性癫痫、进行性肌阵挛性癫痫等上不应当进行手术治疗。
3）癫痫外科治疗的方法主要包括：
A.切除性手术：病灶切除术、致痫灶切除术、（多）脑叶切除性、大脑半球切除术、选择性海马-杏仁核切除术；
B.姑息性手术：胼胝体切开术、多处软膜下横切术、大脑半球离断术；
C.神经调控手术：迷走神经刺激术、脑深部电刺激术、反应式神经电刺激术；D.立体定向放射治疗术：致痫灶放射治疗、传导通路放射治疗；E.立体定向射频毁损术：致痫灶放射治疗、传导通路放射治疗。
4）癫痫外科治疗后仍应当继续应用抗癫痫药物，围手术期抗癫痫药物的应用参照“癫痫外科手术前后抗癫痫药物应用的专家共识”。
5）癫痫外科治疗后应做好患者的早期和长期随访，早期主要
