提到肌病，病因复杂，包括炎性肌病，肌营养不良，强直性肌病，代谢性肌病，先天性肌病，内分泌肌病，药物性肌病等。诊断肌病，除了临床问诊查体外，应结合肌酶水平，肌电图，肌肉核磁明确肌病及受累的肌群，然后行肌肉活检通过不同组织化学或免疫组化染色确定或排除某些肌病，最后遗传学检测明确致病基因。
患者女性，15岁，学生，60Kg，因“发现双小腿增粗6年，双下肢无力2年”门诊就诊。
病史：患者6年前发现双侧小腿增粗，但无肌无力，能正常进行运动，未在意。2年前开始出现双下肢无力，走路尚可，上楼梯可，但跑步困难。病情逐渐加重，不能跑步，不能上楼梯，走平路尚可，伴膝盖疼痛。发病以来，肌无力无晨轻暮重现象，双上肢肌力正常，无吞咽困难，无大小便障碍。曾到外院就诊，查生化：CKu/l，CK-MBu/l，ASTu/l，LDHu/l，甲状腺功能正常。
既往史及家族史：既往无特殊病史。有一姐姐，17岁，无肌无力表现。父母体健。
查体：神清，语利，面纹称，伸舌中，双上肢肌力正常，双下肢近端肌力5-，远端肌力正常，双侧腱反射正常，双侧巴氏征阴性，双侧感觉正常。
肌电图：肌源性损害
患者年轻学生，隐袭起病，逐渐加重，以双下肢无力为主要表现，伴有小腿增粗，结合肌酶增高，肌电图呈肌源性损害，无晨轻暮重现象，因此考虑肌病。但肌病病因复杂，包括炎性肌病，肌营养不良，强直性肌病，代谢性肌病，先天性肌病，内分泌肌病，药物性肌病等，该患者儿童期起病，病史较长，进展缓慢，无肌痛，无肌强直，无内分泌异常，无服用特殊药物，无其它系统损害，因此诊断倾向肌营养不良，建议行肌肉活检和全外显子二代基因测序。
外院肌肉核磁：双侧大收肌肉少量脂肪取代，双侧腓骨短肌胫骨后肌肉少量脂肪取代。
肌肉活检（外院）结果：骨骼肌的主要病理改变是肌纤维肥大、萎缩、坏死、再生以及间质结缔组织增生，免疫组化显示Dysferlin阴性表达，提示LGMD2B。
基因检测结果进一步证实了病理诊断：
在DYSF基因外显子区域发现两处杂合突变：c.AT（腺嘌呤胸腺嘧啶），导致氨基酸改变p.DV（天冬氨酸缬氨酸），文献报道为致病突变；c._delCT（缺失突变），导致氨基酸改变p.FSfs*29（移码突变-29位后终止），该位点虽未见文献报道致病，但该突变导致蛋白翻译提前终止，对蛋白功能的影响较大，依据ACMG指南，其突变变异类型可评级为pathogenic(致病性突变)。
家系验证，结果如下：
家系验证结果显示此双杂合突变分别来自于其父母，为复合杂合突变，符合常染色体隐性遗传规律，其姐c.AT位点存在杂合突变。
至此，该患者最终诊断为肢带型肌营养不良2B型（Limb-GirdleMuscularDystrophy2B，LGMD2B）。可见，对于肌病的诊断，需要从临床表型入手，尤其要细化受累的肌群分布，然后结合酶学、肌电图、肌肉病理进行分析，最终通过基因检测明确诊断。
LGMD2B的肌肉病理特点是肌细胞膜dysferlin蛋白表达缺失，归属于dysferlin病（dysferlinopathy）。下面了解一下dysferlinopathy。
Dysferlinopathy是一组常染色体隐性遗传的骨骼肌疾病，致病基因为DYSF，定位于2p13，包含55个外显子，编码dysferlin蛋白，主要分布在骨骼肌和心肌细胞膜，dysferlin蛋白缺失或功能障碍时，肌细胞膜破坏，从而出现肌无力、萎缩的临床表现，根据首先受累肌群，dysferlinopathy主要分为3型：四肢近端肌起病者为肢带型肌营养不良2B型(LGMD2B)，腓肠肌起病者为Miyoshi远端型肌营养不良(MM)，以及胫骨前肌起病的远端肌病(DMAT)。其他不典型表现可有单纯高肌酸激酶血症、远-近端/近-远端型或先天性肌营养不良等。部分患者还可存在心、肺功能减退等其他系统损害的表现。
Dysferlin蛋白属ferlin家族成员，相对分子质量为，由6或7个Ca2+依赖脂结合结构域（C2），1个跨膜结构域（T）和ferl、FerA、FerB、Dysf-N及Dysf-C结构域组成。C2和T结构域在膜修复中起主要作用。
Dysferlin蛋白在各种组织中广泛表达，主要聚集在骨骼肌和心肌细胞膜的内面或胞质囊泡内，通过调控囊泡与膜的融合过程，参与肌细胞膜损伤的修复。
在骨骼肌中，肌纤维膜受到机械应力的作用发生断裂是一个生理过程，如果膜修复障碍将导致肌纤维的变性坏死。正常细胞膜损伤时，钙离子受到刺激内流，诱导富含dysferlin蛋白的囊泡向损伤部位迁移，介导囊泡间及囊泡与质膜融合形成膜片，修复损伤的细胞膜。Dysferlin缺失将导致上述膜修复过程障碍，最终引起持续肌细胞破坏。
MM是Dysferlinopathy中的常见亚型，通常在青少年时期出现小腿后群肌无力、萎缩。在疾病早期阶段，血肌酸激酶水平显著增高，肌
肉病理显示肌营养不良改变。
LGMD2B在青少年时期发病，疾病进展缓慢，但早期出现近端肌受累，尤其是下肢骨盆带肌受累较重，随疾病进展，上肢肩带肌也可轻度受累，但面、颈、手等肌肉常较少累及。部分患者可出现足下垂。
DMAT多于20多岁发病，主要影响胫骨前肌，伴有轻微的近端肌无力。
Dysferlinopathy肌肉病理改变多样，多呈肌营养不良样改变。轻者仅见肌纤维大小不一、结缔组织轻度增生；重者则可见大量脂肪组织和变性的肌纤维。早期病理改变以活跃的肌纤维变性、坏死、肌分裂和核内移等肌源性改变为主。活动期表现为肌纤维直径变异度增大、纤维化、坏死、再生、炎性反应等。
Dysferlinopathy可有不同程度的炎细胞浸润，容易误诊为炎性肌病而错误地长期使用糖皮质激素甚至免疫抑制剂治疗。分子免疫病理研究发现dysferlinopathy的炎细胞以巨噬细胞或CD8+T细胞浸润为主，与多肌炎不同，后者以CD8+T细胞浸润为主，同时伴有非坏死肌纤维上MHC-I的高表达。另外dysferlinopathy肌纤维膜上dysferlin蛋白完全缺失或重度降低，而多发性肌炎患者dysferlin蛋白表达正常，可资鉴别。
肌膜蛋白dysferlin复合体由dysferlin多个蛋白结构域与肌纤维膜小窝蛋白-3(caveolin-3)和钙激活蛋白酶-3(calpain-3)等共同构成，这些蛋白在结构和/或功能上密切相关，主要维持膜的稳定性、调节细胞骨架以及膜损伤修复中发挥重要作用。因此，在其他肌营养不良，如LGMD1C(caveolin-3蛋白缺失，CAV3突变)、LGMD2A（calpain-3蛋白缺失，CAPN3突变）、LGMD2C~2F（α/β/γ/δ-sarcoglycan蛋白缺失，SGCG/SGCA/SGCB/SGCD突变）和BMD/DMD（dystrophy蛋白缺失，DMD基因突变）等也可见到继发性的dysferlin膜蛋白改变。故对于dysferlin蛋白表达轻度减低者，联合抗-dysferlin、caveolin-3、calpain-3的免疫印迹可明确缺陷蛋白，有助于鉴别诊断，而进一步基因检测以明确致病基因。
参考文献：略。
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