女，52岁，陕西籍。主因头痛8天入院。
病例特点：
1.52岁女性；
2．急性起病；
3．既往曾有心率慢，无明显头痛史
4．简明病史：8天前患者无明显诱因出项头痛，主要位于前额部、颈部，呈胀痛，无头昏，伴有恶心、呕吐；进食差，全身乏力。医院，给予对症治疗（具体治疗不详），患者仍感头痛，以“脑血管”收入。
5．查体：体型消瘦，神经系统查体：颈软。
6．辅助检查：头颅MRI双侧基底节区多发腔隙性软化灶；颅内散在脱髓鞘；左侧侧脑室显示较对侧大。
住院期间，出现短暂意识不清，持续约1分钟后意识清楚，出现头痛，颈强直，值班医师给予脱水处理后患者患者头痛略有减轻，晨起患者头痛减轻，查体颈强直。
行腰椎穿刺术，见清亮透明脑脊液流出，测初压mmH20，脑脊液细胞学提示：红细胞计数/mm3，白细胞计数36/mm3，淋巴细胞89%。单核细胞8%，吞噬细胞1%，浆细胞0.5%，嗜中性粒细胞1.5%，提示：炎性反应并伴有新鲜出血。脑脊液可见吞噬细胞，有含铁血黄素，因此考虑有陈旧性出血，头颅MRI未见明显脑实质出血，因此蛛网膜出血的可能性较大，行头颅CTA发现微小动脉瘤。
影像
小结
临床：
只是出现头痛，有脑膜刺激征，但是没有明显髙颅压症状，出血可能不止一次。脑膜刺激征可以不明显。
不要小看头痛，呵呵！
脑部CT：
1、脑室扩大、交通性脑积水，应该多问为什么？
2、侧脑室后角的很少量的出血，很容易被忽视，提示注意液平面。
头颅MRI：
没有重大发现，暴露了MRI的弱项，不能万事大吉。
头颅MRA：
不能发现很微小的动脉瘤，结合临床回头看，似乎好像是有所发现。文献报道：永存三叉动脉容易合并动脉瘤。
脑脊液细胞学：
提示重大发现，含铁血黄素说明有陈旧性出血，支持临床。脑脊液常规的弱点又出来了，建议开展脑脊液细胞学。
腰穿脑脊液清亮！！！
并非所有蛛网膜下腔出血
都是血性脑脊液。
CTA：
可以发现微小动脉瘤，可惜没有收集到CTA图像和DSA结果以及术后资料，致歉。
细节界定成败，
与同行共勉！
编辑：伊万
遇见
所有相遇都是久别重逢
??：左颈总动脉自头臂干发出变异
??：旁正中动脉梗死（单侧）而非percheron动脉梗死（双侧）
??：大动脉炎：(TakayasuarteritisTA)
??：朝堂已倾，江湖未定：一例MG合并胸腺瘤诊治体会
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