一、病例简介
病例资料：患者男性，52岁。
主诉：发作性胸痛胸闷6个月，加重1周。
入院时间：年5月16日，16:47。
现病史：患者于6月前活动时出现胸痛胸闷，位于胸骨后呈憋胀感，伴有颈部紧缩感，轻微出汗，症状持续约3-5分钟，经休息或舌下含化速效救心丸后症状可逐渐缓解，就诊我院心内科查冠脉造影示前降支中段肌桥，收缩期狭窄约70-80%，按“冠心病不稳定性心绞痛”予阿司匹林片0.1mgqd，比索洛尔片5mgqd，阿托伐他汀钙片20mgqn等药物口服后，症状发作较前减轻，出院后仍有发作，请心外科会诊建议行心肌桥松解术患者拒绝。近1周患者自觉胸痛胸闷发作频繁，大小便及情绪激动后症状明显，伴有心悸出汗持续约10余分钟至1小时不缓解，为进一步治疗，门诊按“冠心病不稳定性心绞痛”收入。
既往史：高血压病史1年，最高血压/mmhg，口服氨氯地平片5mgqd,比索洛尔片5mgqd等药物治疗，平素未监测血压。腔隙性脑梗死2年。
个人史:吸烟史20余年，平均10支/天，已戒烟2年；平素不饮酒。无高脂血症及冠心病家族史。
二、入院检查
心电图
化验结果（/05/17）
实验室检查
患者胸片：两肺纹理增多，紊乱。
腹部超声：肝内略回声，考虑血管瘤可能。
心脏彩超超声：
1、左室舒张末前后径约45mm。
2、左室舒张功能减低LVEF:70%。
3、三尖瓣及肺动脉瓣少量返流。
运动平板试验：可疑阳性
运动平板试验：试验前
运动平板试验：峰值运动
运动平板试验：样本心动周期
三、冠脉造影
脉造影结果
前降支中段肌桥，收缩期狭窄约70-80%，舒张期狭窄40-50%，回旋支及右冠开口散在斑块，前向血流TIMI3级。
四、诊疗经过
初步诊断:
1、冠状动脉心肌桥
不稳定性心绞痛
2、高血压病3级（极高危）
3、腔隙性脑梗死
危险分层：中危。
一般治疗：卧床、吸氧、镇静、心电监测等。
药物治疗
抗血小板治疗：拜阿司匹林片0.1mgpoqn；氯吡格雷片75mgpoqn。
抗心肌缺血治疗：比索洛尔片5mgpoqd；氨氯地平片5mgpoqd。
调脂治疗：阿托伐他汀钙片20mgpoqn。
优化心肌能量代谢：曲美他嗪片20mgpotid。
治疗效果评估
强化抗心绞痛治疗，严格心率血压管理。
控制血压-/70-80mmHg,心率55-65次/分。
患者日常活动无心绞痛发作，生活质量明显提高。
后续治疗方案
药物治疗：
1、抗血小板治疗：拜阿司匹林片0.1mgpoqd。
2、抗心肌缺血治疗：美托洛尔片50mgpotid；氨氯地平片5mgpoqd；地尔硫卓片30mgpotid。
3、调脂治疗：阿托伐他汀钙片20mgpoqn。
4、优化心肌能量代谢：曲美他嗪片20mgpotid。
非药物治疗：戒烟限酒；清淡饮食；适当运动；心理疏导；健康宣教等。
五、病例总结
总结
如果一段冠状动脉走行于心肌内，这束心肌纤维称为心肌桥，走行于心肌桥下的冠状动脉为壁冠状动脉。
由于壁冠状动脉收缩期被挤压，而产生远端心肌缺血，可表现为心绞痛、心律失常、甚至MI或猝死。
冠脉造影检出率0.51%-16%，尸体解剖检出率15%-85%，说明大多数心肌桥无临床意义。
心肌桥合并心绞痛治疗
目前无特异性治疗。
B受体阻滞剂及钙通道阻滞剂等药物可缓解症状。
支架植入大多数致再狭窄，并不提倡。
手术分离曾被认为是根治方法，但有复发。
药物治疗应避免使用硝酸酯类及多巴胺等正性肌力药物。
六、专家点评
补充一点，关于心肌桥是不是动脉粥样硬化病变，在没有明确的急性冠脉综合征证据以前，不建议太积极。
病例全面详细，患者特点描述清晰，处理过程步步到位，治疗方法考虑全面，患者疗效较好。在治疗过程中将β受体阻滞剂和钙拮抗剂联合应用可以明显改善患者症状，建议部分患者服用抗焦虑药治疗。另外，患者每次做心脏造影显示正常，在补充诊断心肌桥时应与患者充分沟通，避免患者紧张焦虑。
本病例为心肌桥合并心绞痛，诊治思路清晰，资料真实可信，患者经强化药物治疗，病情稳定后出院，对临床实践培训有较大指导意义。
1、关于患者症状是否由心肌桥引起，还需要找证据，因为普通心电图正常，没有心肌缺血的表现。
2、运动试验可疑阳性，并未见典型心肌缺血的表现，应进一步观察，或用24小时动态心电图，或者做放射性核素运动负荷试验补充，只有在有证据证明心肌桥一定会引起心肌缺血后，才能把症状归结于心肌桥，否则需考虑其他因素（如心理因素）引起。
3、即使考虑心肌桥引起心绞痛，双联抗血小板的必要性仍值得商讨。
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