泌尿系统损伤
专业综合-泌尿系统-泌尿系统损伤；
本章重点内容是泌尿系统损伤的诊断鉴别；
一、肾损伤1.病因
（1）闭合性损伤：因直接暴力或间接暴力所致；
（2）开放性损伤；
（3）肾本身病变：如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易损伤，有时极其轻微的损伤，也可造成严重的“自发性”肾破裂；偶然医疗操作也可能发生肾损伤；
2.病理
（1）临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理类型：
①肾挫伤：最多见，损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂黏膜完整；一般症状轻微，可以自愈；
②肾部分裂伤：肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿；经过保守治疗后可自行愈合
③肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏黏膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗；需手术治疗；
④肾蒂损伤：较少见，多发生于右肾，易忽略；肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡；应迅速确诊并施行手术；
（2）晚期病理改变包括尿囊肿、组织纤维化、肾积水、动静脉瘘或假性肾动脉瘤、肾血管性高血压；
3.临床表现：
损伤程度有关，常不相同
（1）休克：严重时可危及生命；
（2）血尿：血尿与损伤程度不成比例；
（3）疼痛：
①患侧腰、腹痛；
②合并腹内脏器损伤时出现全腹疼痛和腹膜刺激症状；
③血块通过输尿管出现肾绞痛；
（4）腰腹部肿块：尿外渗和肾周血肿可使局部肿胀形成肿块，有明显触痛和肌强直；
（5）发热：由于血肿、尿外渗易继发感染，导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状；
4.诊断
（1）病史与临床症状：任何腹部、背部、下胸部外伤的病人，无论有无典型的腰、腹部疼痛、肿块、血尿等均要注意；
（2）体检：伤侧腰腹部压痛或腹膜刺激症状，也可触及包块；
（3）实验室检查：尿中含多量红细胞，Hb、HCT持续降低提示有活动性出血，血白细胞升高注意是否有感染；
（4）特殊检查：
①B超能提示肾损伤的部位和程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗等；
②CT、MRI：可显示肾实质裂伤、血肿、尿外渗情况，并可了解周围脏器情况；
5.治疗
（1）紧急治疗：有大出血、休克的病人需迅速输血、复苏，明确有无合并其他器官损伤，做好手术探查的准备；
（2）非手术治疗：
①绝对卧床休息2~4周，病情稳定，血尿消失后才可以允许病人离床活动；
②密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有误增大；观察每次排出的尿液颜色深浅的变化；定期检测血红蛋白和血细胞比容；
③及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量；必要时输血；
④早期应用广谱抗生素以预防感染；
⑤适量使用止痛、镇静剂和止血药物；
（3）手术治疗：
①手术指征：
1°开放性肾损伤：施行手术探查；
2°经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有内出血；
3°血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续↓；
4°腰、腹部肿块明显增大；
5°有腹腔脏器损伤可能；
②术式
1°肾修补术：局限性肾裂伤；
2°肾部分切除术：肾一极严重损伤、缺血；
3°肾血管修补术：肾血管损伤、损伤性肾血管阻塞；
4°肾切除术：广泛性肾裂伤不能修补、肾蒂血管损伤不能缝合对侧肾正常；
5°清创引流术：开放性肾损伤、漏尿严重、伤后时间较久和伴严重感染者；
（4）并发症处理：
①腹膜后尿囊肿或肾周脓肿行切开引流；
②肾积水行肾盂成形术或肾切除术；
③恶性高血压行血管修复术；
④持久性血尿行选择性肾动脉造影栓塞术；
二、前尿道损伤1.病因病理：
最常见的是尿道球部损伤，骑跨伤是典型致病因素；
（1）病理类型包括：
①尿道挫伤；
②尿道裂伤；
③尿道完全断裂；
（2）血肿及尿液外渗范围：
①阴茎筋膜未破时：局限在阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀；
②阴茎筋膜破裂：会阴部、阴囊处肿胀、瘀斑，也可扩展至下腹壁；
2.临床表现：
（1）疼痛：排尿时剧烈，可放射至尿道外口；
（2）尿道出血：尿道外口滴血，可为血尿，严重者可休克；
（3）排尿困难：尿道完全断裂时可发生尿潴留；
（4）血肿及尿外渗：见上文；
3.诊断：
（1）病史和体检：会阴部骑跨伤史，典型症状及有尿外渗分布；
（2）诊断性导尿：能插入尿管说明尿道连续完整，一旦插入导尿管，应留置一周引流尿液；
（3）逆行尿道造影：可显示尿道损伤部位及程度，尿道断裂可有造影剂外渗；
4.治疗：
（1）抗休克治疗：止血抗休克严重者及早手术；
（2）保守治疗：尿道挫伤和轻微裂伤而排尿通畅者抗感染及对症治疗；
（3）保留导尿管：球部裂伤排尿困难但能插入导尿管者，保留导尿管2~3周，拔管后尿道扩张；
（4）手术治疗：导尿失败者型耻骨上膀胱造瘘术，严重裂伤会阴阴囊有明显血肿和尿外渗行经会阴尿道端端吻合术，并引流血肿和尿外渗，术后视情况进行尿道扩张；
（5）尿道狭窄的治疗轻者尿道扩张，严重者行手术治疗；
三、后尿道损伤1.病因病理：
骨盆骨折是最主要的原因，损伤部位主要是尿道膜部；
2.临床表现
（1）休克：骨盆骨折导致尿道损伤一般合并大出血，引起创伤性或失血性休克；
（2）疼痛：下腹痛、局部肌紧张、压痛；
（3）排尿困难：伤后无法排尿，发生急性尿潴留；
（4）尿道出血：尿道口无流血或仅少量血液流出；
（5）尿外渗及血肿：至耻骨后间隙、膀胱前列腺周围，尿生殖膈会撕裂时可蔓延至会阴、阴囊；
3.诊断：
（1）病史：骨盆挤压伤出现尿潴留，应高度考虑后尿道损伤；
（2）体检：骨盆挤压及分离实验阳性，直肠前方有柔软、压痛的血肿；
（3）X线检查：骨盆前后位显示骨盆骨折，逆行尿道造影见造影及外渗；
4.治疗：
（1）紧急处理：平卧、抗休克、耻骨上膀胱穿刺吸去尿液；
（2）手术治疗
①耻骨上膀胱造瘘；
②尿道会师牵引术；
③处理尿道狭窄的手术；
④处理并发症：合并直肠损伤者应早期修补，作结肠造瘘，等待3~6个月后施行修补手术
泌尿、男性生殖系统先天性畸形及其他疾病
专业综合-泌尿系统-泌尿、男性生殖系统先天性畸形及其他疾病；
本章重点内容是泌尿系统畸形及其他的诊断；
一、隐睾1.定义：
是指睾丸下降异常，使睾丸不能降至阴囊而停留在腹膜后、腹股沟管或阴囊入口处；
2.病因：
（1）睾丸索带异常/缺如；
（2）先天性睾丸发育不全/对促性腺激素不敏感/睾丸下降异常；
（3）胎儿期母体促性腺激素不足，影响胎儿睾丸下降动力；
3.诊断：
体检单侧或双侧阴囊内无睾丸，常用B超确诊；
4.治疗：
（1）目的：
①使睾丸下降至阴囊内，防止睾丸萎缩，促进睾丸正常发育和生精能力；
②降低睾丸癌变率；
③患者获得心理安慰；
（2）方式：
①一岁内的睾丸有自行下降可能，若一岁以后仍未下降，可短期应用绒毛膜促性腺激素；②若两岁以前睾丸仍未下降，应采用睾丸固定术将其下拉；
③睾丸萎缩、手术不能下降或已有癌变可能，必要时可将未降睾丸切除；
二、鞘膜积液1.鞘膜囊内积聚的液体↑而形成囊肿者，称为鞘膜积液；有睾丸鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸、精索鞘膜积液，交通性鞘膜积液；
2.诊断和鉴别诊断：
（1）有典型的临床表现和病史者，诊断较为容易；
①睾丸鞘膜积液呈球形或卵圆形，表面光滑，有弹性和囊样感，无压痛，触不到睾丸和附睾；
②透光试验（+）：若积液为脓性、血性或乳糜性，则透光试验为阴性；
③B超呈液性暗区，有助于与睾丸肿瘤和腹股沟斜疝等鉴别；
3.治疗：
（1）婴儿的鞘膜积液常可自行吸收消退，不需手术治疗；成人的睾丸鞘膜积液，如积液量少，无任何症状，亦毋须手术治疗；积液量多，体积大伴明显的症状，应施行睾丸鞘膜翻转术；
（2）继发性睾丸鞘膜积液，若为损伤性积血，使用止血药和抗生素，积血较多需手术取血块，严密止血。
三、精索静脉曲张1.定义：
精索内蔓状静脉丛异常生长、迂曲和管腔扩张；
2.病因：
静脉瓣发育不全、静脉丛壁平滑肌和弹力纤维薄弱等，继发性原因多见于腹膜后、肾区肿瘤压迫精索内静脉等；由于精索静脉扩张淤血温度升高等原因，影响生精；
3.临床表现：
患侧阴囊坠胀感，站立行走症状加重，平卧和休息症状缓解消失；
4.诊断
（1）体检：患者立位患侧阴囊松弛下垂，严重者可见曲张静脉；
（2）B超可确诊；
5.治疗：
无症状或症状轻微者保守治疗，严重者行精索静脉高位结扎术；
年执医真题回顾第二单元
18．成人巨大睾丸鞘膜积液，最佳治疗措施是
A．睾丸鞘膜翻转
B．鞘膜囊全部切除
C．等待自行吸收消退
D．内环处高位结扎鞘状突
E．鞘膜积液穿刺抽液
A
成人鞘膜积液量少无症状的，可等待自行吸收，巨大鞘膜积液行睾丸鞘膜翻转术。
72．男孩，3岁，右侧阴囊内肿块，光滑、有波动感，右侧睾丸未触及。卧位时肿块不消失。首先考虑的诊断是
A．腹股沟疝
B．精索鞘膜积液
C．隐睾
D．睾丸鞘膜积液
E．交通性鞘膜积液
D
睾丸鞘膜积液呈球形或卵圆形，表面光滑，有弹性和囊样感，无压痛，触不到睾丸和附睾；主要要与腹股沟斜山进行鉴别；
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