囧猫组
回顾例行后路全脊椎切除截骨术(posteriorvertebralcolumnresection，PVcR)治疗的患者，评估其术后神经功能．总结术后神经并发症的预防和护理。神经功能评估是PVCR术后重点监测内容，主要包括运动功能评估、感觉功能评估．以及对术后发生神经损伤的患者评估其肛门反射和肛门括约肌功能。术后预防和护理要点是保证脊髓有效的灌注量、氧的供给及合理的用药，这些是预防和促进神经功能恢复的有力保证。本组共发生5例神经并发症，经积极治疗，2例12～35d后恢复正常，1例11个月后恢复正常，1例一侧肢体不全瘫未恢复，可自行排便，1例双下肢严重不全瘫未康复。
脊柱侧凸；截骨术；功能恢复；护理；护理评估
随着内固定器械的改进和矫形技术的发展，脊柱畸形的矫治能力得到了大幅提高。自年以来。后路全脊椎切除术(posteriorvertebralcolumnresec—tion，PVCR)用于严重脊柱畸形的矫形治疗[1-3]。PvCR是指通过后路切除畸形顶椎区的1个或多个脊柱节段，包括上下方的椎间盘结构，再通过器械加压来实现脊柱短缩矫形[4]。它可以获得满意的矢状面和冠状面重建，矫正手术一次完成，但由于PVCR需对包绕神经组织的骨质进行环形截骨，故其技术难度高且存在较大的神经并发症风险b]。脊柱手术发生神经并发症被医生视为灾难性并发症，因此脊柱术后神经功能的评估和神经并发症的护理极为重要[6]。现回顾性总结我科自年3月至年4月年来开展的PVCR术治疗严重脊柱畸形例，术后发生5例严重神经并发症。现将术后神经功能的评估内容及神经损伤后的护理经验报告如下。
l临床资料本组例，男74例，女例；平均年龄为(20．8±12．8)岁。先天性脊柱侧后凸例，成人退变性脊柱侧凸15例。神经肌源性脊柱侧凸12例。神经纤维瘤病伴脊柱侧凸2例，平均Cobb角为(57．3+28．8）。PVCR手术均在全麻下进行，以顶椎为截骨区，先在椎体凸侧椎弓根旁行骨膜下剥离以显露椎体前侧方及上下椎间盘，再行凸侧椎体截骨。凸侧给予临时棒固定后行凹侧截骨，凹侧截骨方法与凸侧类似。在切除椎体的同时一并切除截骨椎体上下椎间盘及软骨终板。截骨完成后两侧交替放置固定棒并缓慢对截骨处进行加压闭合。手术全程均在体感诱发电位(somatosensoryevokedpotential，SEP)及运动诱发电位(motorevokedpotential，MEP)监测下完成。术中行唤醒实验。平均手术时间为(．2_+31．3)rain，平均出血(．4±．3)IIll。截骨节段为平均(1．6+0．7)个椎体。术后神经功能评估显示例患者四肢感觉运动正常。5例患者术后发生神经并发症，均给予甲强龙冲击疗法、脱水、神经营养治疗，其中2例12—35d恢复正常，1例11月恢复正常，1例发生一侧肢体不全瘫未恢复(FrankelD)，但大小便自解、控制正常，1例发生双下肢严重不全瘫(FrankelB)。
2护理2．1术后24-72h神经功能评估
PVCR术是容易导致神经并发症的高危操作。预防是第一位的。充分的术前整体评估、术中的监护及术后的评估及观察极为重要。本区自开展PVCR术以来，将神经功能正确评估作为专科护理监测指标。术后评估包括以下内容。①运动功能．肌力测定。o~5级：术后每小时评估1次。护士将双手掌与患者双足底接触．嘱患者用力蹬护士的双手。同时护士用力给予一定的阻力，查患者对抗阻力运动的力量，如患者能对抗阻力运动并主动伸屈膝关节，说明肌力正常。24h后病情平稳。每2h评估1次，72h后每班次评估1次。②感觉功能评估。护士用棉签棒轻划患者双下肢，询问患者是否感知，并触摸任一足趾，要求患者说出准确位置，然后轻捏足趾两侧，上下移动5度左右，让患者回答正确且无异常感觉，则说明感觉功能正常。本组有15例术后主诉下肢轻度麻木，经常规药物使用后自行缓解至正常。③对有神经损害的患者检查肛门反射和肛门括约肌功能。方法：护士用棉棒轻划肛周黏膜。观察肛周括约肌有无收缩反应；肛门指检：护士戴手套，在润滑油下食指插入肛门，给患者的指令应为“像阻止排便运动一样挤压我的手指”。若肛门自主收缩存在．则患者为运动不完全损伤[7]。本组l例经腰l椎弓根行PVCR术患者，术中唤醒实验发现双足趾运动障碍，SEP监测波型改变，考虑截骨闭合时脊髓损伤，即拆除内固定矫形棒重新上棒，减少矫形程度。术后回病房评估，提示双下肢感觉减退，双足拇趾背伸肌力0级，左右股四头肌4级、胫前肌3级，即给予面罩给氧，8I/分，甲强龙冲击疗法，合理脱法，输液，输血及神经营养治疗，35d后患者双下肢感觉运动完全恢复出院。1例先天性脊柱侧后凸患者，术后评估发现右下肢肌力1级，T6～T7以下针刺觉减退，位置觉、运动觉存在，及时处理，72h后肌力恢复到2级，1周后肌力恢复到3级，12h后转高压氧治疗。
2．2术后神经并发症的预防及护理脊柱手术神经并发症是灾难性的原发性和继发性损伤．截骨后对畸形进行矫正过程中，随着截骨端之问的角度位移，脊髓发生皱缩，截骨端的椎体后缘与对应的椎板边缘可对脊髓产生“夹击”损伤，术中失血过多等因素都有可能发生脊髓神经的损伤[2]。因此早期预防、合理用药是阻断脊髓继发性损伤的关键[3]
2．2．1根据氧饱和度给予吸氧本组患者术前均进行了肺功能及心超检查，均存在中度或重度混合性通气功能障碍。护士了解患者术前心肺功能检查情况，术中出血及术中脊髓神经体感、运动诱发电位监测结果，术后监测氧饱和度，动态使用给氧用具及调整氧流量，保证末梢氧饱和度监测结果96％～％。本组15例术后回病房与麻醉师交接后，给予高浓度氧气面罩给氧，8～10L／min，氧饱和度监测稳定在96％～％改为普通面罩或双鼻导管给氧。调整氧流量4IJmin。1例神经肌源性脊柱侧凸，Cobb角。，术前肺功能检查低于预测值40％，行后路胸12PVCR术，术后回室氧饱和度监测90％，即使用BAPIP呼吸机辅助呼吸提高氧浓度，增强细胞氧合功能，维持氧饱和度96％以上。
2．2．2有效循环血量的维持脊髓对缺血缺氧的高度不耐受，最终通过细胞调亡形式出现神经功能的永久性丧失[5]。在切除椎体的过程中，平均1个节段截骨的出血量为～ml，术中通过控制性降压减少出血量。Owen等[1]认为如果术中平均动脉压(meanarterypressure，MAP)控制在60mmHg(1mmHg=0．kPa)以上，一般不会出现有显著意义的SEPs改变，但是当MAP下降60mmHg下．10min左右SEPs出现改变。Lenke等[10]认为保持正常的血压非常重要，术中MAP最好保持在75～80mmHg。术后维持有效循环血量，保证脊髓有效灌注量。我科制订出术后血压维持标准，成人维持平均动脉压70mmHg，儿童65mmHg，根据此标准设定监护报警值，如低于此数值，护士及时报告医生，及时补充血容量，同时急查血常规，根据监测和血常规检查结果及时补充红细胞悬液、血浆及液体。本组术后平均引流量～ml。有35倒患者给予及时输血，MAP维持在65～95mmHg。其中5例发生神经并发症的患者，术中出血量在～6ml，术后24h引流量～0ml，2例患者血压不稳定，给予抗休克抢救。输红细胞悬液和血浆，立止血并纠正代谢性酸中毒。对于夜间血压生理性波动下降，调整输液速度，维持平均动脉压70mmH91)2上，保证脊髓血供和氧供，预防脊髓损伤的发生及损伤加重。对低于80／50mmHg的低血容量血压禁用脱水治疗。
2．2．3患者排尿的观察原则上脊柱术后12h拔除尿管有利于泌尿系统感染的预防，但对于PVCR术后患者我们严密观察液体量的出入平衡，预防脊髓反应性水肿，使用甘露醇脱水治疗。使用镇痛泵镇痛。我们采取术后24h记出入量，持续开放尿管，24h后给予夹管，观察患者有无尿意，有尿意即刻开放尿管。本组例患者在48—72h后诱导排尿的情况下拔除尿管，其中7例患者拔除尿管小便不能自解，给予重新导尿。严禁挤压排尿，因挤压排尿会引起腹压增加．进而影响血压和脊髓的血流变化。
2．2．4激素冲击疗法及观察甲泼尼龙对脊髓继发性损害的抑制作用可以减轻脊髓损伤的后果，防止脊髓神经的恶性自损循环，为脊髓功能恢复创造良好的微环境Ell-。在脊柱矫形高危人群和高危操作术中术后使用甲泼尼龙可逆转脊髓神经元细胞和传导纤维的继发性损害，将脊髓损伤局限化、最小化甚至扭转脊髓的可逆性损伤[14]。本组55例伴严重后凸畸形患者术中矫形前半小时均给予甲强龙0mg及生理盐水ml静脉滴注。术后继续给予甲强龙。5例神经并发症患者均实施冲击疗法。用药前30rain静脉注射洛赛克40mg．或静脉滴注奥美拉唑钠，预防应激性溃疡的发生。开通2条静脉通路，其中一条用于输注甲强龙．由专人负责，严格按照用药方案计算用药量和时间。冲击治疗时使用输液泵，用药现用现配，在心电监护下进行，备好除颤仪，定期复查血常规、电解质、血糖等指标，发现问题，及时处理。用药期间注意观察有无反酸、黑便和呕血症状。正确按医嘱执行甘露醇脱水治疗。
3小PVCR术是一种高风险手术，发生神经并发症的可能性仍然存在，尤其是严重脊柱后凸患者。脊柱外科护士应该力争做到以下几点：正确评估神经功能，一旦出现神经损害，及时汇报医生，及时处理；严密监测血压和平均动脉压的变化．根据监护仪报警设置相关要求设定监护报警值及时间．术后24h维持有效的循环血量及用药护理至关重要。
参考文献[1]汪飞，邱勇，钱邦平，等．后路全脊椎截骨治疗严重脊柱畸形内固定棒断裂危险因素分析[J]．中华骨科杂志，，32(10)：．．[2]李利，史亚民，侯树勋，等．全脊椎截骨联合椎板V形截骨在治疗强直性脊柱炎后凸畸形中的应用[J]中国骨肿瘤骨病，，7(5)：-．[3]郭继东，史亚民，侯树勋，等．后路全脊椎截骨矫形治疗成人
[4]王以朋．全脊椎截骨或全脊椎切除术的术前、术中及术后注意事项[J]．中国脊柱脊髓杂志，，17(4)：—．[5]季明亮，邱勇．后路全脊椎切除截骨矫形术神经并发症的危险因素及预防进展(J]．中国脊柱脊髓杂志，l，21(4)：—．『6]吕国华．浅谈脊柱外科手术并发症及其预防[J]．中国脊柱脊髓杂志，，22(11)：-．[7]美国脊髓损伤协会，国际脊髓损伤学会，李建军，等．脊髓损伤神经学分类国际标准(1年修订)[J]．中国康复理论与实践，l，17(10)：-．[8：TsutsuiS，1wasakiH，YamadaH，eta1．Augmentationofmotorevokedpotentialsusingmulti—traintranseranialelectricalstimulationinintraoperativeneurophysiologicmonitoringduringspinalsurgery[J]．JClinMonitComput，5，29(1)：35-39．[9]OwenJH．Theapplicationofintraoperativemonitoringduringsurgeryforspinaldeformity[J]．Spine(PhilaPa)，，24(24)：—．[10]LenkeLG，SidesBA，KoesterLA，etalVertebralcolumnresectionforthetreatmentofseverespinaldeformity[J]．ClinOrthopRelatRes，0，(3)：—．[11]尹其翔，刘志祯，梁亚鹏．甲泼尼龙早期冲击治疗急性脊髓损伤[J]．临床急诊杂志，l，12(5)：-．[12]MiekisiakG，KlocW，JanuszW，eta1．Currentuseofmethyl—prednisoloneforacutespinalcordinjuryinPoland：surveystudy[J]．EurJOrthopSurgTraumatol，，24(Suppl1)：$一$．[13]iL祥溢，高俊，杨义，等．甲基泼尼松龙在治疗急性脊髓损伤中的应用及研究进展[J]．中国医学科学院学报，，36(6)：·．[14]邱勇，朱锋，王斌，等．甲基强的松龙在脊柱矫形术神经并发症高危人群中的应用价值[J]．中国脊柱脊髓杂志，，16(z1)：
白癜风能传染吗白癜风会遗传吗
