输液有风险，而这个风险很容易被忽视！
病例分享
多巴胺所致静脉炎1例
基本信息：患者，男，71岁。拟“肺恶性肿瘤”收入院。
入院诊断：1.左肺癌多发淋巴转移2.高血压病3.类风湿关节炎
诊治经过：
-06-25-13:10，患者在输液过程中突发畏寒、寒战，体温高达39℃，血压80/50mmHg。
急查血常规：白细胞1.3*/L，单核细胞0.01*/L；全程C反应蛋白26.19mg/L。请ICU会诊后考虑感染性休克，予加强补液抗休克，改美罗培南抗感染，以及血管活性药物等治疗。为了排除原输液途径（颈内静脉置管）引起的感染，医嘱要求经外周静脉留置针泵入多巴胺（多巴胺mg+生理盐水至34ml，5ml/h）。
为预防输注多巴胺引起的并发症，在留置针置入同时，在穿刺静脉上方用水胶体透明贴（10cm*10cm）预防。见下图。
-06-27-08:00，查房时医嘱停用多巴胺维持。其他输液经右侧留置针途径输入。至10:00左右，发现水胶体透明贴下隐约可见静脉呈暗红色。
局部处理：
1.拔除留置针，按压5分钟后穿刺点局部用碘伏消毒，周围皮肤用酒精棉片消毒，待干；
2.取水胶体透明贴（10cm*10cm）4个，在穿刺局部及沿静脉走向固定；
3.向患者及家属交代发生原因及注意事项（家属曾是乡村医生，表示理解）。
后续追踪：
-06-28-14:00，局部处理28小时后，左手背水胶体有部分起脱（出汗、活动），但敷贴下静脉红肿已明显消退，患者也未诉疼痛等不适。
剪去手背起脱部分的水胶体透明贴，可见局部红肿现象已消退。
静脉炎处理前后对比
处理：取水胶体透明贴（5cm*10cm）补在手背局部，未起脱部分的水胶体继续保留。
案例小结
1、多巴胺是拟交感神经药物，主要激动α、β和外周多巴胺受体，对α受体的作用主要是收缩皮肤黏膜和骨骼肌血管。由于多巴胺的主要血流动力学作用是收缩血管，易出现穿刺周围皮肤苍白，因血管对缺氧耐受性差而易坏死。
如用药剂量过大或用药时间过长，由于毛细血管收缩,使局部组织缺血、缺氧，导致细胞水肿，轻者可使局部发红肿胀、疼痛，重者局部静脉炎出现条索状硬结或局部组织变黑坏死。
2、本案例患者，由于怀疑与中心静脉导管感染相关，故只能经外周静脉留置针泵入多巴胺。尽管已经采用了水胶体透明贴进行预防，但由于该静脉持续泵入多巴胺时间已近24小时。因此，静脉炎仍无法避免地发生。
需引起重视的是，由于已经采取了预防措施，责任护士容易忽略局部评估。通过本案例，警示临床工作中责任护士务必加强局部评估，只要仔细观察，依然能及时发现静脉炎等并发症。另外，医嘱已经停用多巴胺维持，建议及时将该留置针拔除。
文献复习
多巴胺输注并发症处理
一、静脉炎
1.在用药过程中密切观察，一旦出现静脉炎，立即停止输液，并更换输液部位。
2.在患处用多磺酸粘多糖乳膏沿静脉走向轻轻按摩，直至药膏完全吸收。
3.抬高患肢、制动，加强保暖，改善局部血供，促进局部组织炎症的吸收，加快消退进程，必要时配合理疗。
二、局部外渗
1.一般处理：一旦发现多巴胺渗漏到血管外，须立即停止注射，利用原针头接无菌注射器进行抽吸，尽可能将针头内及皮下药液吸出。对于肿胀特别严重的部位，可在局部消毒后用无菌针刺破表皮，使皮下药液能从穿刺孔中渗出以进行局部减压，然后局部外敷的药物。抬高患肢，以利于静脉回流促进局部外渗液的吸收。
2.局部外敷
酚妥拉明：采用原液湿纱布敷于注射部位，外裹塑料薄膜，每隔2h更换1次，直至肿胀消退。或酚妥拉明稀释液（酚妥拉明10mg加生理盐水20ml）局部湿敷4h。如呈暗红色或水泡形成，表明渗漏严重，在无菌操作下，抽吸水疱内渗液，给予酚妥拉明局部封闭（方法：酚妥拉明5mg+生理盐水5ml，采用4.5～5.5号针头15°～20°进针，进针长度针尖在肿胀正中处和肿胀部位边缘呈放射状封闭，范围尽可能大于苍白区），使药物均匀向四周扩散，并阻断药物继续向深层组织扩散。注意观察局部皮肤的颜色变化，禁止热敷，以免造成皮肤更大的损害。
山莨菪碱（-2）：用2~3层纱布浸透-2稀释液（以不滴液为度）后外敷，每约2~3分钟更换敷料1次，一般湿敷持续时间约20min。
水胶体敷料：研究显示，在防治多巴胺引起的静脉渗透性损伤方面，水胶体敷料的效果优于多磺酸粘多糖乳膏。值得注意的是，水胶体敷料应该在静脉输注多巴胺的同时即开始使用。
3、心理护理：由于局部疼痛，药物渗漏于皮下后患者往往存在焦虑恐惧情绪，应加强患者心理护理，通过心理疏导稳定患者情绪，告知其通过处理，局部症状会得到缓解。
可防可控
八大措施预防在先
1.静脉选择：留置针穿刺时需避开静脉瓣、局部水肿和溃烂的部位，以粗、直、弹性好的血管为佳，利于固定且便于观察。在关节部位留置静脉套管针也应尽量避免，指背静脉及下肢静脉也是避免选择的静脉。前臂头静脉是外周静脉最佳选择通路，其较大的血流量使高渗性及强刺激性的药物得以及时稀释。
2.穿刺技术：一次穿刺成功是减少多巴胺静脉损伤的有效途径。输注前热敷血管，可提高一次性穿刺成功率。留置针穿刺时应避免不必要的皮下滑行，有落空感后观察是否有回血，如果有则再进0.5cm，然后退出针芯0.5cm，进软管，进至预定长度后拔出针芯，尽量避免因针芯可能造成的血管内膜损伤。
3.合理稀释：多巴胺要充分稀释后方可使用，可使用5%葡萄糖等渗溶液稀释，不得在多巴胺液体中加入高渗液体，防止因稀释液高渗而使组织间液渗透压升高，加重局部肿胀。
4.多条通路：多巴胺在一个部位持续泵入的时间可根据患者局部血管情况安排，不宜超过6h。根据实际情况安排2条及以上静脉交替使用，以避免血管处于持续收缩状态使局部组织缺少血液供应而坏死。皮肤颜色变苍白，皮温降低是更换血管的指征，如出现上述情况，应立即更换输液部位，一般2h内能恢复。
5.留置时间：我国行标规定留置针留置时间为72~96h，因此，在输注多巴胺期间留置针局部不管有无不良反应均不得超期，避免静脉炎的发生。
6.知情告知：在输注药物前要向患者及家属交待多巴胺的作用及不良反应，告知输液期间减少活动。对需要固定的肢体，绷带、胶布不宜缠得太紧，避免压迫，必要时可抬高输液肢体。
7.加强评估：评估内容包括输入部位皮肤改变及导管固定是否妥当等。注意延长管是否扭曲，衔接部位加强固定。翻身时避免导管脱落。除观察生命体征外，应特别注意局部有无红肿疼痛，输液部位有无漏液。如有上述情况发生，应立即更换血管，重新穿刺。
8.后续追踪：对泵药结束后仍需使用的血管,需应用3~5mL生理盐水缓慢冲管，再用肝素盐水封管。用药结束后应采用正确的拔针方法，拧紧调节器，关闭微泵开关，除去胶布，快速拔针。对拔针后注射点及周围区域应加强观察2h，防止多巴胺渗漏后的迟发性局部反应。
参考文献：
1.卢洪斌.经外周静脉泵入多巴胺的护理和并发症处理.中国医药科学，，2（20）.
2.孙玉连.经外周静脉泵入多巴胺的护理.全科护理，，9（2）.
3.胡晨红.新生儿静脉输注多巴胺的风险与管理.全科护理，,13（2）.
本文首发：医学界护理频道
本文作者：董明芬
责任编辑：李小荣
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