感染
临床医学综合-其他-感染
本节内容较多，但考点相对集中；应重点掌握转组织急性化脓性感染的分类和主要临床表现，全身化脓性感染的病原与临床表现，以及特异性感染的主要临床表现及治疗原则。
概论
一、分类
1.病菌和病变性质：
（1）非特异性感染/化脓性感染/一般性感染：可由单一病菌导致感染，也可由几种病菌共同致病形成混合感染；病变通常先有急性炎症反应，继而形成局部化脓；
（2）特异性感染：致病作用不同于一般性感染的病菌引起较为独特的病变的感染；
2.病程：急性、亚急性、慢性；
3.发生条件：原/继发性感染、内/外源性感染、条件性感染、二重感染、医院内感染；
（1）二重感染/菌群交替症：用某种广谱抗生素或联合应用抗生素治疗原发感染过程中，原来的病菌被抑制，但耐药的金葡菌、难辨梭菌货白色念珠菌等大量繁殖致使病情加重而导致的感染；
（2）医院内感染：患者在住院期间获得的感染；或患者入院时未发生感染，也不处于潜伏期，但在院内获得病原菌，出院后出现的感染；
二、病原体致病因素与素质防御机制
1.病原体的致病因素：粘附因子、毒素、病原数量；
2.宿主的抗感染免疫：（1）天然免疫；（2）获得性免疫；
3.易感因素：
（1）局部情况：
①屏障缺失；
②导管处理不当；
③管腔阻塞；
④异物、坏死物；
⑤局部组织血流障碍或水肿、积液（↓组织防御和修复能力，局部组织缺血缺氧抑制吞噬细胞功能促致病菌↑）；
（2）全身性抗感染能力↓：创伤、消耗性疾病、免疫抑制、老人幼儿、HIV患者；
（3）条件性/机会性感染：在人体局部或（和）全身抗感染能力↓的情况下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染；
三、病理与结局
1.非特异性感染：
（1）炎症介质→血管扩张、通透性↑→WBC吞噬；
（2）演变结局取决于：
①病原菌毒性；
②机体抵抗力；
③感染部位；
④治疗措施是否恰当；
（3）结局：
①炎症好转；
②局部化脓；
③炎症扩展；
④转为慢性炎症（抵抗力↓时可转急性）；
2.特异性感染：
（1）TB局部病变：浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿；
（2）破伤风、气性坏疽呈急性过程：
①破伤风：痉挛毒素→肌强直痉挛；
②气性坏疽：多种毒素→严重中毒；
（3）真菌感染：
①二重感染；
②局部炎症，可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞（侵及粘膜、和深部组织时）；
四、临床表现与诊断
1.症状：
（1）局部：红、肿、热、痛、功能障碍；
（2）器官-系统功能障碍；
（3）全身状态：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲↓，MODS；
2.体征：特征性表现，e.g.破伤风-肌强直性痉挛，气性坏疽-皮下捻发音（气泡），皮肤炭疽-发痒性黑色脓疤；
3.诊断：浅表化脓性感染→表浅脓肿（波动感）→深部脓肿（表面水肿、局部压痛、发热、穿刺结果）；
4.辅助检查：WBC↑，核左移，病原体检查等；
5.影像学检查；
五、预防与治疗
1.预防：
（1）防止病原微生物侵入；
（2）增强机体的抗感染能力；
（3）切断病原菌传播环节；
2.治疗：
（1）局部处理：
①制动、固定；
②热敷、理疗；
③手术排脓穿刺引流；
（2）应用抗感染药物；
（3）全身支持治疗；
定义
常见
致病菌
特点
治疗
疖
单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染
金葡菌
危险三角的疖可导致颅内感染
热敷、理疗、
切排、抗生素
疖病
不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖
金葡菌
可合并DM
痈
多个相邻毛囊及其周围组织急性化脓性感染，可由多个疖融合而成
金葡菌
可合并DM，好发于颈背部
“十”字切开排脓（除外唇痈）
急性
蜂窝织炎
疏松结缔组织的急性感染，可发生
在皮下、筋膜下、肌间隙或是深部蜂窝组织
溶血链
金葡菌
大肠杆菌
不易局限，迅速扩散，无明显分界，局部淋巴管常受累，明显毒血症
抗生素
广泛切开
引流
急性
淋巴管炎
感染经组织淋巴间隙进入淋巴管，引起淋巴管及周围组织急性炎症
溶血链
金葡菌
分浅、深2种
抗生素
热敷、湿敷
丹毒
皮肤淋巴管网的急性炎症感染
乙型
溶血链
很少坏死或化脓，常见于下肢，“橡皮肿”
卧床、抬高患肢，湿敷、抗生素
脓肿
急性局限性化脓性感染后期表现，或血液、淋巴部位播散而来
金葡菌
高于体表、红肿热痛、波动感；深部则中毒明显，穿刺超声
切排、引流
软组织急性化脓性感染——浅表化脓性感染
软组织急性化脓性感染——手部急性化脓性感染
一、甲沟炎脓性指头炎
1.临床表现：
（1）甲沟炎常先发生在一侧甲沟皮下，出现红肿、疼痛，可迅速化脓；
（2）炎症可蔓延至甲根或扩展到另一侧甲沟，因指甲阻碍排脓形成甲下脓肿，感染可向深层蔓延而形成指头炎；
（3）初起阶段，指头有针刺样痛，轻度肿胀→继而指头肿胀加重、有剧烈的跳痛；
（4）因末节指骨常发生骨髓炎，手指皮肤破溃溢脓后，因指骨坏死或骨髓炎致创口愈合迟缓；
2.治疗：
（1）甲沟炎：
①初起未成脓：湿敷、理疗、口服抗菌药物；
②已成脓后：手术延甲沟旁纵行切开引流；
③甲根处脓肿：需要分离拔除一部分指甲甚至全片指甲，需注意避免甲床损伤（以利指甲再生）；
（2）指头炎：
①初发：应悬吊前臂平置患手，抗生素，湿敷；
②剧烈疼痛、出现跳动、肿胀明显、伴有全身症状时：切开引流
1°切口远侧不超过甲沟的1/2，近侧不超过指节横纹；
2°切口不应做成鱼口形，以免术后瘢痕影响感觉；
二、急性化脓性键鞘炎和化脓性滑囊炎
1.临床表现：
（1）急性化脓性腿鞘炎：
①除末节外，患指中、近节呈均匀性肿胀，皮肤极度紧张；
②沿患指整个腿鞘均有压痛，各个指关节呈轻度弯曲，任何被动伸指运动，均能引起中、重度疼痛；
③如不及时切开引流或减压，可使肌键坏死，并蔓延到手掌深部间隙或经滑液囊扩散到腕部和前臂；
（2）化脓性滑囊炎：
①桡侧（大拇指）：拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处；
②尺侧（小指）：小鱼际处和小指健鞘区压痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显；
2.治疗：
（1）早期：抗生素（青霉素、磺胺）；
（2）后期：切开引流（不在手指掌面正中作切口）；
三、掌深间隙感染
1.临床表现：
（1）均有发热、头痛、脉搏快、WBC↑等全身症状；可继发肘内或腋窝淋巴结肿大、触痛；
（2）掌中间隙感染：可见掌心隆起，正常凹陷消失；
（3）鱼际间隙感染：掌心凹陷仍在，大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛；示指半屈，拇指外展略屈，不能对掌；
2.治疗：
（1）早期：抗生素；
（2）切开引流：
①掌中间隙→勿超过手掌远侧横纹；
②手掌部脓肿→在掌面进行，不可在手背部切开；
全身性外科感染
1.几个概念：
（1）脓毒症：因病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显的改变者，用以区别一般非侵入性的局部感染；
（2）菌血症：是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者；
2.病因：
（1）静脉导管感染：静脉留置导管、尤其是中心静脉置管，护理不慎或留置时间过长而污染，很易成为病原菌直接侵人血液的途径；
（2）肠源性感染（gutderivedinfection）：健康情况下，肠粘膜有严密的屏障功能，但在严重创伤等危重的病人，肠粘膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染；
（3）常见致病菌：G-杆菌，G+球菌，无芽胞厌氧菌，真菌；
3.临床表现诊断：
（1）骤起寒战，继以高热可达40-41℃；
（2）头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗，神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷；
（3）HR↑、脉搏细速，呼吸急促或困难；
（4）肝脾可肿大，严重者黄疸、皮下出血疲斑等；
（5）WBC↑，核左移，出现毒性颗粒；血生化、尿常规、血气分析相应改变；
（6）多次、最好在发生寒战、发热时抽血作细菌培养，可↑菌培阳性率；
4.治疗：
（1）处理原发灶（关键）；
（2）抗菌药物（早期合理敏感）；
（3）对症支持；
（4）保护多器官功能；
有芽胞厌氧菌感染
一、破伤风
1.临床表现：
（1）潜伏期：常伤后7d，个别伤后1-2d；
（2）前躯症状：全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进；
（3）肌紧张性收缩→阵发性强烈痉挛；发作时神志清楚、表情痛苦（区别于癫痫）；
△受累顺序：
咀嚼肌（张口困难，牙关紧闭）
→面部表情肌（蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”）
→颈、背、腹、四肢肌（颈部强直、头后仰，“角弓反张”或“侧弓反张”）
→膈肌（唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停，最后窒息、心衰、肺部并发症死亡）；
2.鉴别诊断：
（1）化脑：无阵发性痉挛，WBC↑；
（2）狂犬病：疯猫狗咬伤史，吞咽肌抽搐，水不下咽、流涎，恐水；
（3）其他：癫痫等（见上）；
3.预防治疗：
（1）伤口处理：清创及时、彻底、应用氧化剂；
（2）抗生素：i.m.青霉素80万~万；
（3）免疫法：
①主动：“百白破”+强化注射；
②被动：尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）~U，要皮试；
（4）防治并发症：
①呼吸道：窒息、肺不张、肺部感染；
②防止发作时掉下床、骨折、咬伤舌等；
（5）加强护理；
（6）支持疗法：住隔离病室，避免光声刺激，避免骚扰病人，i.m.苯巴比妥钠，ivgtt冬眠合剂，i.v.2.5%硫喷妥钠；
二、气性坏疽
1.伤后污染此菌的机会很多，但发生感染者不多；
2.重在早期诊断：
（1）伤口内分泌物涂片检查有G+粗大杆菌；
（2）X线检查显示患处软组织间积气；
3.治疗：
（1）急症清创：6h内进行，其上的筋膜腔应充分敞开，术后用氧化剂冲洗湿敷；
（2）抗生素：首选青霉素0U/d以上；
（3）高压氧疗；
（4）全身支持疗法：少量输血、纠正水与电解质失调、营养支持与对症处理等；
§12.6外科应用抗菌药的原则
1.抗菌药物不能取代外科处理，更不可依赖药物而忽视无菌操作；
2.预防性用药适应症：
（1）潜在继发感染率高者，
如严重污染的软组织创伤、开放性骨折、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术；
（2）一旦继发感染后果严重者，
如风湿病、先天性心脏病手术前后、人工材料体内移植术等；
（3）手术的预防性使用抗菌药：
①根据手术野的局部感染或污染的程度而定；
②i.v.→麻醉开始时；i.m.→自术前2h；
③如手术时间较长，术中还可追加一次剂量；
④一般均在术后24h内停药；
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