SectionI麻醉简介
自主性（植物性）神经系统（AutonomicNervousSystem,ANS）的药物动力学影响。
对自主神经系统（ANS）的基本知识的学习，将有助于加深理解麻醉药物对神经和心脏功能的影响。所以我们讨论的要点是：
1）回顾这些药物对中枢神经系统（CNS）的意识和疼痛知觉的调节作用
2）回顾这些药物是如何影响心脏功能和灌流的
医院常用的麻醉药物（如图2）
阿托品Atropine,格隆溴铵Glycopyrrolate
咪达唑仑Midazolam,唑拉西泮Zolazepam,地西泮（安定）Diazepam
利多卡因Lidocaine,布比卡因Bupivacaine
二氢吗啡酮Hydromorphone,芬太尼Fentanyl,丁丙诺啡Buprenorphine,布托啡诺butorphanol(Torbugesic?),曲马多Tramadol
右旋美托咪啶Dexmedetomidine(Dexdomitor?)
阿替美唑Atipamezole(Antisedan?)
麻黄碱Ephedrine
多巴酚丁胺Dobutamine
丙泊酚Propofol
氯胺酮/替来他明Ketamine/Tiletamine
依据解剖学可将神经系统分为：中枢神经和外周神经（图一）。中枢神经（CNS）包括大脑（包括颅神经）和脊髓。外周神经（PNS）由那些位于脊髓外侧，延伸到“周围”的神经细胞组成。麻醉药对CNS和PNS都有影响，取决于不同区域中神经组织相关的受体分子。
CNS进一步可分为端脑、间脑、中脑、后脑、延髓和脊髓。大脑的这些不同部分与具有独特功能的不同神经组织相关。
PNS包括12对从脑干不同区域延伸出的脑神经和36对从脊髓发出的脊神经。神经系统的这一部分涉及大脑和脊髓外部各种效应器（肌肉，感觉系统）的控制和感觉。该系统既包括自主神经系统和躯神经系统（分别也称为非自愿involuntary和自愿神经voluntary）。
自主神经（ANS）又分为副交感神经（parasympatheticnveroussystem）和交感神经（sympatheticnveroussystem，sympathetic的形容词意思是同情的，共鸣的）。ANS的这两个功能系统在了解麻醉和调节麻醉的药物方面都极为重要。
交感神经应答和控制常被描述为“fight-flight(战或逃)”（fight-flight也称为过度兴奋或急性应激反应，是一种生理反应，是对感知到的有害事件，攻击或生存威胁做出的反应。）对交感神经的急性刺激会引起位于肾上腺髓质的嗜络细胞快速释放肾上腺素，以及神经节前突触的乙酰胆碱和神经节后突触的去甲肾上腺素。这会产生典型的“共鸣的”反应----瞳孔放大、支气管扩张、心率增加、心收缩力增加、外周血管收缩导致血液分流至较大的血管和骨骼血管扩张。这些反应是通过α和β肾上腺素能受体起作用。α和β肾上腺素能受体可以被分为α1，α2，β1，β2受体。
图1：神经系统
交感神经α1受体通路
·该受体兴奋后全身性血管收缩：结果就是血压增加
·该受体重要的兴奋剂：麻黄碱Ephedrine，肾上腺素Epinephrine
·该受体重要的抑制剂：乙酰丙嗪Acepromazine
·该受体兴奋结果：小动脉和小静脉收缩导致血压升高
·该受体抑制结果：小动脉和小静脉扩张导致血压降低
·例如：使用麻黄碱后，会引起血管收缩；在用了α1受体抑制剂乙酰丙嗪(Acepromazine)后，这条通路就会被切断，其作用方式是剂量依赖型的，结果就是限制血管的收缩作用，可以导致低血压。
·兴奋α1受体：小动脉收缩
·抑制α1受体：小动脉扩张
中枢/外周神经的α2受体通路
CNS：镇静和镇痛
PNS：外周血管瞬时性（一过性）血管收缩，反射性心动过缓
该受体的兴奋剂：右旋美托咪啶Dexmedetomidine
该受体的抑制剂：也就是对右旋美托咪啶的抑制剂：阿替美唑Atipamezole
α2肾上腺素能受体激动剂已被广泛用于为兽医患者提供镇静和镇痛作用。α2受体位于突触前和突触后。激活α2受体的结果是会减少去甲肾上腺（Norepinephrine）的分泌，相对的细胞核内的去甲肾上腺数量增加。总的结果就是突触前和突触后的α2受体兴奋后产生痛觉缺失。
图2：自主神经系统：药物及其对心血管的作用
α2受体兴奋剂可以作为静脉注射剂进行麻醉；可以作为麻醉前的镇静、镇痛剂；可以用恒定速率输入（CRI）的方式作为吸入麻醉剂和术后阶段；可以用于硬膜外麻醉注射和鞘膜内麻醉注射；可以作为局部麻醉方案的协同用药。但是在Banfield医院，目前应用于暴躁的猫的术前用药和犬（不易怒的犬）的保定。
尽管该受体通路具有强大的镇痛和镇静作用，但是该受体通路也有非常明显的临床副作用。那最重要的就是心血管方面的副作用。α2受体的兴奋剂和突触后的α2受体结合后，结果就是血管收缩；这个效果非常显著，会出现瞬时性的高血压；这时候身体会做出反应进行调整，那就是通过降低心率来平衡血压，这样就会让心输出量最多降低40-50%。在临床上，外周血管收缩后会出现显著的牙龈苍白，有时候会出现明显的脉压降低。右旋美托咪啶和其他药物（氯胺酮和布托啡诺）联合使用会减弱这些副作用。所以，在Banfield医院，右旋美托咪啶只和其他药物组合应用，而不单独使用，这样用的剂量就非常小了。
由于这些副作用的缘故，α2受体的兴奋剂不会用于健康的动物，也不会用于暴躁的犬，因为对于暴躁的犬，即使在使用了α2受体的兴奋剂后，它也能被激怒，这会威胁到医疗人员的安危。而分离型麻醉剂产生这种情况的概率会小很多，所以，在Banfield医院，依旧使用舒泰Telazol?麻醉暴躁的犬。由于以上原因，右旋美托咪啶只用于非暴躁的犬的保定和暴躁的猫的术前用药，在用于暴躁的猫时，我们也只用于联合用药的方式（与一种分离型麻醉剂或鸦片类镇痛），这样我们使用的剂量就会比厂商推荐的剂量低很多。
α2受体的兴奋剂可以显著降低诱导麻醉剂的使用剂量（最多可达45%），因此，诱导麻醉剂丙泊酚的使用剂量可以低至1mg/kg；同时这样会减少七氟烷的使用剂量，所以可以显著减少气体麻醉的供给。在滴注丙泊酚的时候要非常小心。
·已有研究表明，α2兴奋剂美托咪定可以减少猫隐性肥厚性心肌病相关的心脏流出阻塞，因此对于这些患病动物来说是一种相对安全的镇静剂。
·α2受体兴奋剂的作用可以通过使用对应的拮抗剂消除其作用，因此，这也增加了使用该药物的安全性。
·赛拉嗪（Xylazine），美托咪定，右旋美托咪定是α2受体的兴奋剂；妥拉唑林Tolazoline，育亨宾Yohimbine、阿替美唑Atipamezole是其拮抗剂。
·约20-30%的犬会出现呕吐，而接近90%的猫会出现呕吐。除了巨食道和潜在倒吸的情况外，这通常在临床上并不重要。
受体
α1
α2
β1
β2
刺激结果
外周血管收缩
CNS:镇静和轻度镇痛
PNS:外周血管收缩，瞬时性高血压和反射性心动过缓
心脏效应占优势：心率增加，心收缩力增加
呼吸效应占优势：支气管扩张，骨骼肌血管舒张
兴奋剂
肾上腺素
麻黄碱
右旋美托咪定
肾上腺素
麻黄碱
多巴酚丁胺
肾上腺素
沙丁胺醇
拮抗剂
乙酰丙嗪
阿替美唑
阿替洛尔
普萘洛尔
普萘洛尔
作用
当乙酰丙嗪阻断α-1受体后限制反射性血管收缩时会发生“肾上腺素作用反转”。
α2兴奋剂是强大的镇静剂，有可能产生明显的副作用。所以使用的时候要非常小心。阿替美唑是右旋美托咪定的直接拮抗剂，起到反转右旋美托咪定的作用。
β1的影响通常是心脏方面的。阿替洛尔是相对特异性的β1受体拮抗剂。
β2的影响通常是呼吸性的。沙丁胺醇是相对特异性的β2受体兴奋剂。
β1肾上腺素能受体通路
§对心血管的作用占主导：增加心率，增加心输出量。
§兴奋剂：肾上腺素Epinephrine，麻黄碱Ephedrine，多巴酚丁胺Dobutamine
§拮抗剂：“β受体阻断剂”比如阿替洛尔Atenolol,，普萘洛尔Propranolol
β肾上腺素能受体有两个典型的受体：β1和β2受体。刺激位于心脏的β1受体，会导致心率和心收缩性增加，效应就是如果机体其他方面都正常，心输出量增加了。
多巴酚丁胺就是β1受体的特效兴奋剂。
β2肾上腺素能受体通路
§对呼吸系统的作用占主导：支气管扩张，外周血管扩张。
§兴奋剂：肾上腺素Epinephrine，沙丁胺醇Albuterol，特布他林Terbutaline
§拮抗剂：普萘洛尔Propranolol
刺激β2受体的效应是包括骨骼血管在内的血管扩张，以及因为支气管平滑肌放松而导致的支气管扩张。
沙丁胺醇Albuterol是β2受体的特效兴奋剂。
副交感神经胆碱能受体通路
§胆碱能受体的主导作用：降低心率，刺激呼吸道分泌增加，增加肠道的运动性。
§兴奋剂：乙酰胆碱Acetylcholine，氨甲酰甲胆碱Bethanechol
§拮抗剂：阿托品Atropine，格隆溴铵Glycopyrrolate
副交感神经、胆碱能神经系统可以在功能上和解剖学上与肾上腺素能受体分开，并且主要负责与交感神经作用基本相反的作用(降低心率，增加肠道液体分泌，增加肠道运动性，增加呼吸道的分泌作用。)
使用抗胆碱能药物的要点：
使用抗胆碱能药物（格隆溴铵或阿托品）并使心率超过基础心率，但是会通过阻断乙酰胆碱对窦房结的作用来减少迷走神经紧张。使用这些药物后心率可能会升高，这是因为机体系统中存在肾上腺素影响β1受体的途径。
如果使心率升高到超过基础心率，则必须刺激β1受体通路。该效果就如同使用了去甲肾上腺素、肾上腺素或者多巴酚丁胺。
抗胆碱能药物的使用会让心脏对迷走神经适当刺激的反应能力变弱，Banfield医院的经验是：这可能会导致意想不到的心动过速。麻醉前心率和血压正常的患者，很少能从先发制人的抗胆碱能药物的使用中受益。但是，这不是宠物儿科的例子。
幼儿动物的心输出量更多依靠的是心率。因此，预防心动过速对于幼儿动物来说是极其重要的。由于这个原因，Banfield医院将格隆溴铵归类到幼儿动物的麻醉前用药。
在使用抗胆碱能药物后的心动过速是很难管理的。通过补充氧气支持随后增加的心肌需氧量，并给予静脉输液以支持循环量，这些支持会很有帮助。
如果心率过速是出现在使用抗胆碱药物之前，给予氧气补充和静脉输液，并且推迟麻醉直到心率恢复到正常水平，或者如果发现了原发病因，那么立即治疗。
由于之上的原因，在Banfield的操作指南中，只有在术前体格检查中发现心率过速或者在术中由于灌流不足/低血压造成的心动过速的时候才使用抗胆碱能药物。
暴躁动物的生理
暴躁的动物体内会释放大量的儿茶酚胺。儿茶酚胺的生理效应有心动过速、高血压、呼吸急促、焦虑、肌肉僵直、抽搐、颤抖、体温过高、流涎、粘膜颜色改变。
这些效应都会增加暴躁动物的麻醉风险。必须密切监视心血管系统、呼吸系统和CNS活动以应对可能发生的并发症和预防麻醉事件。
如何定义暴躁动物：
1.需要一个以上的医疗人员保定的动物
2.因为有侵略性或表现出侵略迹象而需要进行多次静脉扎针的动物
3.任何明显的侵略性行为
对于猫，通常心肌病的临床症状不明显，直到病情很严重或者猫受到刺激时才会表现症状。有项研究表明表现正常的猫中有15%的猫患有心肌病。心肌肥厚是猫最常见的心脏疾病。心肌肥厚让猫更容易受心肌缺氧、局部缺血和心律失常的影响。当猫处于应激状态时，比如麻醉、手术或者由于交感神经兴奋导致的心率增加、心室（心房）血液填充时间缩短以及心肌灌流不足和心肌需氧量增加。
乙酰丙嗪与暴躁动物和肾上腺素作用反转
动物在经受应激事件时体内会释放肾上腺素（天然的儿茶酚胺），这时候的生理状态就和暴躁动物一样了。肾上腺素可以同时刺激α受体和β受体。
当把α1受体的拮抗剂（乙酰丙嗪）作为麻醉前用药时，它能阻断肾上腺素与α1受体的结合，但是不会阻断其与β1和β2受体的结合，那么产生的结果就是：小动脉不会收缩，尽管心率和心收缩力都增加了。血管舒张的结果就是血液在骨骼肌血管循环系统中聚积，从而静脉回流减少、并降低了心输出量。这种积累效应可能造成相关的低血容性休克。所以，对于暴躁的动物，要避免使用乙酰丙嗪。
针对肾上腺素作用反转的治疗需要进行晶体溶液或胶体溶液：
·犬：20ml/kg大剂量推注（bolus）（如果有必要可以最高到80ml/kg）
·猫：5ml/kg大剂量推注（bolus）（如果有必要可以最高到40ml/kg）
如果有必要，也许可以使用羟乙基淀粉（Hetastarch）
·犬：5ml/kg推注（如果需要可以再次注射或者起始CRI最高至20ml/kg/day）
·猫：2.5ml/kg推注（如果需要可以再次注射或者起始CRI最高至10ml/kg/day）
灌流
灌流良好的定义
o充足的血液流量和体积将红细胞运送到肺部进行氧气交换后在运送到各个组织。或者再简单些“血管充盈”，这意味着血管循环中有充足的血液体积、血压、胶体渗透压和心输出量（CO）维持机体的正常灌流状态。(图三)
麻醉维持
o所有的麻醉药物都会在一定程度上影响灌流。大多数药物是剂量依赖型的，因此，我们必须非常了解这些药物对灌流影响的机制。对这些药物作用机制的了解是麻醉中维持机体灌流的第一步。
o心输出量=心率x休克体积（CO=HRxStrokeVolume(SV)）
o休克体积是由静脉回流血量（前负荷），总的外周阻力（后负荷）和心收缩性决定的。心脏如同一个水泵，将一定数量的血液推送到全身。这个数量是由心脏在收缩前的充盈血液量（前负荷）、心脏工作的机械动力（收缩力）以及心脏泵血时面对的阻力（后负荷）决定的。
o很重要的一点是前负荷（静脉回流量）和后负荷（外周阻力）影响心输出量。如果病患有全身性的高血压，左心室血液泵出（后负荷）面临的阻力增加，那么心输出量就会减少，是因为心脏需要克服更高的压力将血液泵出。如果宠物患有低血压，那么前负荷就会减少（心脏充盈不足），因此也会造成心输出量减少。所以针对这些动物，在麻醉前先稳定状态。这些因素能影响麻醉结果，所以在使用麻醉药前必须评估风险。
o心输出量是保证良好灌流的基础。如果患病动物的心率极其高或者肥厚性心肌病患者的心室空间特别小，那么心输出量大大减少。这种情况在患有HCM的猫中是真实存在的。这类动物在麻醉前是不表现出临床症状的，但是在麻醉之后就迅速失去代偿能力。我们都知道在使用麻醉前药物后心率会降低，因此，在诱导麻醉前、给予麻醉前用药之后要密切
