心衰是多种心血管疾病的终末阶段，尽管近20年来心衰药物治疗进展，使心衰患者明显获益，极大提高患者的生存率及改善生活质量，但是终末期心衰患者的死亡率仍然居高不下。心衰的病理生理基础是心脏重塑。心脏重塑临床表现为心室进行性扩张，心脏收缩和舒张功能受损，与心衰不断进展和死亡率增高有关。目前指南推荐的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂以及心脏再同步化治疗（CRT）均可减缓或逆转左心室的重构，改善心衰患者的临床预后。
罗马当地时间8月27日上午，在ESC心衰器械专场上，W.T.Abraham、D.Mann、G.Hasenfuss等多位教授对心衰器械治疗最新进展进行了介绍及展望。“心在线”医院刘彤教授在前方为我们带来了精彩推介。
刘彤教授
1.左心室隔离装置Parachute
左心室“降落伞”（Parachute），是治疗前壁心尖心肌梗死所致左心室功能不全的植入性器械。前壁心肌梗死后，心脏收缩和舒张功能受损。心脏收缩期，左室心尖部不恰当收缩，与其他心室壁不同步，使心脏的整体输出量减低；心脏舒张期，心尖部的瘢痕形成使心室舒张末期的充盈压升高。最终导致左室容量负荷、心室壁张力的增加。于心尖部植入Parachute，一方面可通过恢复左室的正常几何形态、减少容量负荷来降低左室腔上半部位的室壁张力，另一方面通过改善心尖部心肌收缩的同步性，进一步降低左室充盈压，提高心肌输出量。
截至年6月，全球已有近名缺血性心肌病（NYHA分级III～IV，LVEF15%～40%）患者植入Parachute，手术操作成功率达95.5%；手术并发症（包括心包填塞、主动脉瓣的损伤、左心室穿孔等）发生率为8.2%；随访观察24个月，与基线资料相比，植入Parachute装置的心衰患者，左室舒张末期和收缩末期容积指数（ml/m2）明显降低（.3±25.1vs.1±23.1；77.3±21.2vs89.1±21.4；P0.）；多数患者NYHA分级由III降为I～II级；6分钟步行距离增加（mvsm，P0.）；潜在卒中发生率约5.3%；2年全因死亡率约9.9%。
因此可见，Parachute主要血管并发症较TAVR手术低；改善心脏收缩和舒张功能的作用与CRT治疗相当；可降低NYHA分级，提高6分钟步行距离。
2.心肌锚定装置Reviventmyocardialanchoringsystem
是一种相对简单、不需要体外循环支持的外科介入手术。通过介入方法锚定前壁坏死、无收缩能力的心肌，恢复左室的几何形态和功能，与传统的外科心室减容术相比，是一种侵入性相对较小的手术，不需要体外循环的支持，不需切除左室游离壁坏死心肌，不需缝线和补片，对左心室的损伤相对较少。
目前在欧洲有2个临床实验在进行，对晚期缺血性心肌病患者行Reviventmyocardialanchoringsystem手术，随访观察30天、1年、2年的存活率分别为90.7%、88.7%和87.1%，较之传统的治疗方法，明显提高了晚期心衰患者的存活率；术后2年、1年、6个月左室收缩容积指数与基线相比明显改善（中位数分别是44.1，46.7，49.3和68.5），LVEF和6分钟步行距离均得以提高，且稳定维持2年。
3.心脏收缩调制术（Cardiaccontractilitymodulation，CCM）
钙离子是参与心脏兴奋收缩耦联的重要因子，主要通过心肌细胞膜表面钙通道、肌浆网Ryanodine受体、肌浆网上的钙泵（SERCA2a）3个途径进行调节。心衰时，Ryanodine受体、SERCA2a功能受损，导致钙泄漏，同时SERCA2a回收钙离子的能力降低。CCM装置在心室除极波后（QRS）的有效不应期内发放脉冲刺激，该刺激不引起心脏起搏，仅提高心肌收缩力，进而治疗心衰。
其治疗心衰机制可能是在有效不应期内给予电刺激，使心肌细胞的钙内流增加，延长动作电位的平台期，增强心室收缩能力；另一方面动作电位平台期的电流潜在改变钙调节蛋白的基因表达，影响蛋白的磷酸化，进一步改善心肌细胞钙调节。其感知R波后30ms发放双相脉冲刺激，刺激持续时间5～20ms，脉冲电压7.5mV，每天刺激5～7小时。
临床观察性研究提示，心衰患者无论是缺血性心脏病还是扩张性心脏病在接受不应期刺激治疗后提高了心肌的dP/dT，9个月时随访并未出现致心律失常作用。
FIX-CHF-4试验共入选名心衰患者（LVEF35%、NYHAII～III、不适合植入CRT），给予心脏收缩调制术治疗。结果显示，经治疗后，患者最大氧耗量和6分钟步行距离均增加，生活质量改善。
FIX-HF-5是一项多中心的前瞻性随机对照研究，共入选名NYHAIII～IV、LVEF35%、窄QRS波的心衰患者，随机分入心脏收缩调制术治疗组或无心脏收缩调制术治疗组。随访1年，CCM组的全因死亡前者并未增加，且VO2峰值和生活质量均得以提高，但是NYHA分级未变。因此，年ESC发布的《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》推荐对于HFrEF、NYHAII～III、QRSms、常规治疗不佳者可以考虑CCM植入。
心衰的器械治疗，是心力衰竭治疗领域的新突破，为更多终末期心衰患者带来了希望和曙光。
专家简介刘彤，医院心内科主任医师、副教授、硕士研究生导师。于年毕业于广州中山医科大学临床医学系，获得学士学位，之后分别在首都医科大学获得硕士及博士学位。从年开始专注于心衰的高级治疗。年至年美国宾医院和美国CLEVELANDCLINIC心脏中心的心衰、心脏移植和左室辅助项目下学习心衰患者心脏移植和心室辅助泵术前患者的筛选和术后的抗排异反应治疗及泵的管理工作。年至年，定期参加外院三腔起搏器会诊查房，学习心衰患者CRT植入后的管理工作。发表论文20余篇，其中SCI收录5篇，并参编了《TheCardiorenalSyndrome:(ISBN9780979079)》一书第11章“肾功能不全的心力衰竭患者的心脏移植的选择”的编写工作。
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