上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院
背景
腰麻和腰硬联合麻醉被广泛应用于剖宫产手术中，但术中低血压的发生率高，去氧肾上腺素作为预防和治疗术中低血压的一线血管活性药物被广泛接受和应用。近年来，预防性地使用去氧肾上腺素能够有效预防术中低血压的发生。有研究表明，在预防术中恶心呕吐和低血压的发生上，预防性的苯肾持续输注优于单次间断负荷剂量注射。但是，关于苯肾预防性持续输注的最优剂量却鲜有研究报道。而且，大部分研究中预防性注射的苯肾剂量并没有根据病人体重进行个体化计算和调整。鉴于不同人种之间孕妇的体重差异很大，而且在产科麻醉中肥胖问题是个越来越突出的临床挑战，研究根据体重来计算和调整苯肾的注射剂量是合理和需要的。因此，本次研究的主要目的在于确定在腰硬联合麻醉下行剖宫产手术中，基于体重计算的苯肾注射剂量与预防术中低血压效果之间的量效关系，并进一步计算出ED50，ED90的数值。同时比较母体血流动力学、副作用和新生儿不良事件的差异。方法
本次研究是一个随机、双盲、量效关系的研究。80例行择期剖宫产手术的单胎妊娠孕妇被纳入实验中。病例的剔除标准包括：ASA＞Ⅱ级，高血压或先兆子痫，肥胖（BMI＞30kg/m2），身高＞cm，或者＜cm，孕周＜36周，早产或产程活跃，胎膜早破，妊娠合并糖尿病或妊娠期糖尿病，胎儿宫内生长受限，前置胎盘，以及其他椎管内麻醉禁忌症，包括局部感染和凝血功能障碍。根据计算机系统随机产生的数字编号，将80名孕妇随机分配进4种苯肾预防性输注方案中（每组20名）：0.25μg/kg/min（group0.25）、0.μg/kg/min（group0.）、0.5μg/kg/min（group0.5）、0.μg/kg/min（group0.）。在随机分组之后和进入手术室之前，由另一位不参与病人管理和数据采集的研究人员负责4组苯肾注射液的准备。用生理盐水稀释苯肾原液于50ml的注射器中，并根据各组的输注速度不同加入不同剂量的苯肾，将其配制成不同浓度的注射液：group0.25，体重(kg)×0.、group0.，体重(kg)×0.、group0.5，体重(kg)×0.03、group0.，体重(kg)×0.0，以使得各组均可以按照50ml/h的速度泵注苯肾。体重于术日晨测量所得。所有的患者均不接受术前用药，进入手术室后，孕妇取子宫左倾的仰卧体位，在短暂休息之后，测量动脉血压和心率。基础收缩压（SBP）和心率（HR）取三次连续测量值的平均值，每次测量间隔3分钟。术中SBP在基础值的±20%之间波动是被允许和接受的。所有入组孕妇均使用18号静脉穿刺针在上肢外周静脉穿刺留置静脉导管。产妇无术前预补液，其他相关的无创监测还包括：无创血压、脉搏血氧饱和度和心电监测。腰硬联合麻醉在孕妇左侧卧位实施，使用针内针技术选择L3-L4椎间隙穿刺，并在确定脑脊液流出后注入局部麻醉药（2ml0.5%重比重布比卡因+0.1ml舒芬太尼5μg+0.4ml葡萄糖溶液），注射速度为10秒/ml。取出腰麻针前，为验证腰麻给药成功，使用注射器轻柔抽吸，确保脑脊液可以抽出；如果无法顺利回抽出脑脊液，病人将被排除在研究之外。退出腰麻针后沿硬膜外穿刺针置入硬膜外导管，回抽确定无血液和脑脊液，然后用3毫升生理盐水冲洗，没有给予硬膜外试验剂量。腰麻后立即开始苯肾预防性输注，使用注射泵按照50ml/h的速度开始泵注。同时，用乳酸钠林格溶液按照15ml/kg的计算量补液20~30分钟。孕妇仰卧体位，子宫左倾，5L/min氧流量进行面罩吸氧。腰麻后的第一个10分钟内每1分钟根据针刺的痛觉消失来评估感觉阻滞平面，之后每5分钟检测一次。当感觉平面阻滞到达T6的时候开始进行剖宫产手术。在胎儿娩出之前血压心率每1分钟监测一次，之后每5分钟监测一次。低血压定义为SBP降低≥基础值的20%，且＜90mmHg，并且需要50μg苯肾静脉注射进行干预治疗。反应性高血压定义为SBP升高≥基础值的%，并且需要停止苯肾的泵注，当SBP降低到基础值的%以下时恢复泵注。心动过缓定义为＜50次/min。如果心动过缓合并低血压，静脉注射0.5mg阿托品，如果不合并低血压，停止苯肾的泵注，当HR超过50次/min时恢复泵注。本次研究观察的时间段为椎管内麻醉实施时到胎儿娩出时，有效的苯肾注射剂量被定义为研究期间无低血压发生。人口统计学的数据采集包括：年龄、体重和身高。以及手术持续时间，麻醉开始到胎儿娩出时间，子宫切开到胎儿娩出时间，医学干预治疗的次数（包括停止或恢复苯肾泵注、单次注射苯肾、注射阿托品）。高血压、低血压、心动过缓、恶心呕吐和颤抖的次数均被记录。新生儿Apgar评分和脐带动脉血pH值也被检测记录。结果
一、样本的入选和随访跟踪情况见图1：二、病人的人口统计学数据、感觉阻滞平面、外科手术时间列于表1：以上指标各组之间比较差异无统计学意义（P＞0.01）三、4组中SBP的变化见图2：统计分析显示，各组间SBP的变化具有显著差异（P＜0.），并且存在线性相关的量效关系（p＜0.）。四、各组之间术中低血压的发生率存在显著差异（p＜0.）。见表2：4组中需要至少一次医学干预的病人数量分别为13(65%)，9(45%)，7(35%)，和7(35%)，并且group0.25组的数量显著高于其他组，差异有统计学意义（p＜0.05）。副作用和新生儿不良事件统计在表2中，低血压的发生率随着苯肾剂量的增加而降低；反应性高血压的发生率随着苯肾剂量的增加而增加；心动过缓、恶心呕吐和颤抖的发生率与苯肾泵注剂量之间无明显相关性；各组之间新生儿Apgar评分和脐带动脉血pH之间也无统计学差异和线性关系。五、各组低血压的持续时间和发生率见图3：六、预防性苯肾泵注的量效曲线见图4：由此计算出的ED50为0.31(95%的置信区间为0.24–0.36)，ED90为0.54(95%的置信区间为0.46–0.76)μg/kg/min。结论
研究结果表明，在腰硬联合麻醉下实施择期剖宫产手术中，4组基于体重计算的苯肾预防性泵注剂量与术中低血压预防效果之间有明显的量效关系。其ED50和ED90剂量分别为0.31(95%的置信区间为0.24–0.36)、0.54(95%的置信区间为0.46–0.76)μg/kg/min。
点评
剖宫产术中最常见的并发症就是腰醉后低血压，其发生率可高达70%，低血压的发生会对产妇及胎儿产生一定的影响，一方面使产妇出现胃肠道不适症状，烦躁不安，主诉偏多，情况严重者会造成意识丧失、呼吸抑制等现象；另一方面会减少子宫胎盘的血液流量，进而引起胎儿酸中毒，危及胎儿生命安全。低血压发生主要有以下机制：（1）蛛网膜下腔阻滞麻醉起效后引起交感神经阻滞，血管扩张，外周血管阻力下降，回心血量减少。（2）患者仰卧位后，增大的子宫压迫腹主动脉下腔静脉，导致回心血量减少，血压下降。在蛛网膜下腔阻滞麻醉后，腹壁肌肉松驰下，此表现更为明显。（3）麻醉平面过高直接阻断心交感神经，抑制心肌收缩力。（4）高龄产妇、孕期体重增长过少、肥胖、双胎妊娠或巨大儿等。既往的研究表明，产妇基础心率及妊娠前基础体质指数是剖宫产椎管内麻醉产妇低血压发生的独立危险因素，孕期体重增长值是剖宫产椎管内麻醉产妇低血压发生的独立保护因素，即产妇基础心率越高、妊娠前基础体质指数越大则剖宫产椎管内麻醉低血压发生率越高；孕期体重增长值越大，低血压发生率越低。对此，临床上也有用患者左倾卧位和将子宫推向左侧的方法减轻子宫对下腔静脉的压迫来预防。然而，这些方法并不能有效减少低血压的发生率，术中常常需要使用收缩血管药物。麻黄素和去氧肾上腺素是临床最常用的血管升压药物，但是在剖宫产术中使用麻黄素后，由于麻黄素激活β肾上腺素受体而增加氧耗和血乳酸浓度，可导致胎儿脐动脉pH和BE下降。而去氧肾上腺素则主要作用于α1受体，可直接收缩动脉和静脉，增加外周阻力和回心血量，从而升高血压。其用于剖宫产手术腰麻引起的低血压时，与麻黄素相比针对性更强、起效更快、作用也更为持久，更能够显著改善胎儿胎动脉和脐静脉血的pH值，并减少产妇恶心、呕吐的发生率。此外，输注去氧肾上腺素可能会降低蛛网膜下腔局麻药的扩散，要保持麻醉成功率可能需要增加蛛网膜下腔布比卡因的剂量。其具体机制尚不清楚，可能是由于输注去氧肾上腺素引起硬膜外血管收缩，从而抵消了产妇由于硬膜外血管扩张引起的对鞘内局麻药需求量降低的效应。硬膜外注射氯化钠注射10mL进行硬膜外容量扩充，可减少腰段脑脊液容量，进而增强鞘内局麻药向头端扩散，相反血管收缩而增加了腰段脑脊液容量，可能降低鞘内局麻药的扩散能力。ED50和ED90是指在量反应中能分别引起50%和90%最大反应强度或在质反应中能分别引起50%和90%试验对象出现阳性反应时的药物剂量，两者均是重要的药效学指标，明确药物的ED50和ED90对于临床治疗具有重要意义。在本次前瞻、随机、双盲实验中，作者发现在腰硬联合麻醉下实施剖宫产的手术中，预防性使用苯肾来预防术中低血压发生的ED50和ED90剂量分别为0.31(95%的置信区间为0.24–0.36)、0.54(95%的置信区间为0.46–0.76)μg/kg/min。值得肯定的是，这是在产科麻醉中基于病人体重计算苯肾泵注剂量来预防术中低血压的首次研究。本次研究中，相较于临床常用的可变输注速度，作者研究的是固定速度输注。在临床实践过程中，使用可变输注速度可能更适合频繁测量的血压波动。关于可变输注速度，有研究描述了在剖宫产手术中基于体重计算的苯肾输注剂量，基础输注速度为0.75μg/kg/min，并在SBP变化幅度超过±20%时进行调整，以维持SBP在基础值附近。与传统的给药模式（在低血压发生时给予苯肾静脉注射治疗）相比，这种给药模式更少需要医疗干预治疗。在他们的研究中，45%的病人需要至少一次的医学干预措施，相比较于本次实验中group0.5组中35%和group0.组中35%的病人需要至少一次医学干预措施，没有直接的比较，很难说明这种可变速度输注方案优于固定速度输注方案。但本次研究可为苯肾预防性输注的开始剂量提供一个参考依据。随着苯肾输注剂量的增加，低血压的发生率逐渐降低，但反应性高血压的发生率却逐渐增加。一个个体化的麻醉方案应在两者之间取得平衡。本次研究表明低剂量的苯肾预注组病人需要更多次的医学干预治疗，因此合适的苯肾预注速度是可以减少麻醉医生工作量的。另外一个临床北京哪个医院可以治疗白癜风白癜风的医院
