韩建阁教授：血管活性药的应用（上）
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血管活性药是一类通过调节血管舒缩状态，调控血管功能和改善微循环血流灌注而达到治疗目的的药物。它在临床应用广泛，特别是近年来围术期高龄、危重病人增多，血管活性药更是麻醉科医生的必备武器之一。
但是，如何用好这个武器却值得每一位麻醉科医生深思。有人视它如尚方宝剑，抢救生命分分钟见效；有人视它如猛虎出笼，调控不好就会使病情雪上加霜。
本期内容根据医院韩建阁教授的专题讲座：《血管活性药的应用》整理而成，希望能对大家学习和掌握血管活性药的临床应用有所帮助。
01血管活性药的作用机制是什么？
血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺能受体而发挥作用。这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活。
02血管活性药激活剂与膜受体的结合取决于什么因素？
激活剂与膜受体的结合取决于受体的数目及他们的亲和力状态。比如说作用的时间、长短、强效是和数目与亲和力相关。我们常说的受体数目上调与下调可能就是这个道理。
03血管的收缩和舒张受哪些因素调控？
⑴血管受体调控，⑵神经调控，⑶一氧化氮调控。
04调控血管收缩和舒张的受体都有哪些？
肾上腺素能受体：α肾上腺素能受体：α1、α2、；β肾上腺素能受体：β1、β2、；多巴胺受体：DA1，2。胆碱能受体、血管紧张素受体，腺苷受体，内皮素受体。
05血管的收缩和舒张神经调控的原理和机制是什么？
去甲肾上腺素（NE）是肾上腺素能神经的主要神经递质；血管活性药物通过控制肾上腺素能神经释放-神经递质-对去甲肾上腺素产生作用。大多数血管收缩剂通过释放三磷酸肌醇（IP3）从而增加细胞浆内钙离子浓度而发挥作用。大多数血管舒张剂通过增加细胞内cAMP或cGMP的水平，从而抑制平滑肌的收缩来发挥作用（减少钙离子浓度）。
06血管一氧化氮调控通过哪些途径发挥作用？
两个途径扩张血管：a.减少神经末梢去甲肾上腺素的释放b.激活鸟苷酸环化酶促进cGMP的形成，后者可降低胞浆内钙离子水平。如硝普钠、硝酸甘油等，都是通过NO而发挥作用。
07肾上腺素能受体的分布及生理功能都有哪些？
⑴α1受体：分布在血管平滑肌神经元的突触后膜，兴奋使血管收缩。
⑵β1受体：分布于心肌，兴奋可增加心率和心肌收缩力，加快房室结传导。
⑶DA受体：分布于肾脏与肠系膜，兴奋可引起肾脏和肠系膜血管扩张，具有利钠效应。
⑷β2受体：分布于支气管、子宫及胃肠道平滑肌，兴奋可引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌松弛。
08使用血管活性药的基础是什么？
要熟悉每一个受体的分布及生理功能，这是使用血管活性药物的基础。
09血管活性药的定义和分类是什么？
定义：血管活性药是通过调节血管舒缩状态，调控血管功能和改善微循环血流灌注而达到治疗（抗休克）目的的药物。
分类：血管收缩药（正性肌力药）、血管扩张药。常用血管收缩药：多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、麻黄碱、异丙肾上腺素。
10血管活性药对心脏和血管系统的影响都有哪些？
⑴对血管紧张度的影响。
⑵对心肌收缩力的影响（心脏变力效应）。
⑶心脏变时效应（临床上改善血压、心排血量、改善微循环）。
11多巴胺的药理功能作用及临床应用是什么？
⑴、药理作用：内源性儿茶酚胺类药，最常用的血管活性药。
⑵、功能作用：剂量依赖方式兴奋多巴胺受体、β1受体、α1受体，促进内源性去甲肾上腺素释放。你在用多巴胺的时候要想到它是兴奋哪些受体，这些受体在什么地方、发挥什么样的作用，了解这些才能有的放矢。
⑶、临床应用：
多巴胺剂量与受体激动的关系：
0.5～2ug/kg/min
多巴胺受体
2～5ug/kg/min
多巴胺受体（80%～）β1受体（5%～20%）
5～10ug/kg/min
β1受体为主，α1受体作用逐渐增强
10～20ug/kg/min
α1受体占主要优势
＞20ug/kg/min
血流动力学效应类似于去甲肾上腺素
低剂量：（1～2ug/kg/min）多巴胺受体发挥作用使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加，也称“肾剂量”目前有争议是否对肾有保护作用，主要在肌酐清除率方面。
中剂量：（2～10ug/kg/min）（β1、α1受体发挥作用）心率加快、心肌收缩力增强，心排出量增加、体循环阻力增加（α1受体的作用）不明显。
大剂量：10ug/kg/min以上（α1受体）使全身动脉、静脉血管收缩；＞20ug/kg/min类似于去甲肾上腺素的作用。
12肾上腺素的药理功能作用及临床应用是什么？
⑴、药理作用：内源性儿茶酚胺类药物，最有效的正性肌力作用，兼具α和β受体兴奋作用，作用呈剂量依赖性。小剂量引起β受体兴奋，中剂量时a受体作用明显，并随剂量增加效应增强。可加快心率，提高每搏量，并增加心肌血流量，作用于小动脉及毛细血管具有极强的血管收缩作用，有明显的致心律失常作用（不好的作用）。
⑵、功能作用：对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别明显，对冠状动脉和骨骼肌则呈现血管舒张作用，心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药，低心排综合征大剂量多巴胺无效时的二线药物。
⑶、临床应用：一般用量（0.01～0.1ug/kg/min）使用时，主要用于急性心力衰竭和低心排综合征病人（多巴胺无效时）。较大剂量（0.1～0.5ug/kg/min）及以上使用（包括皮下注射、静脉注射、静脉推注、气管内给药）时，主要用于抢救严重低血压、支气管痉挛、过敏性休克及心搏骤停。
小剂量（0.01～0.05ug/kg/min）使用时，扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌做功。中等剂量（0.05～0.1ug/kg/min）α、β受体共同作用，使用时，仍可扩张冠脉血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排血量。较大剂量（0.1～0.5ug/kg/min）对心脏而言，兴奋α受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠脉血流量；兴奋β1受体，使心肌收缩力增强，心率增快；兴奋β2受体，冠脉扩张，心肌、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率。
13大剂量肾上腺素与大剂量多巴胺作用有什么区别？
大剂量肾上腺素既有α、β1、β2受体作用。改善冠脉血流量；使心肌收缩力增强。这是心脏骤停时抢救药物的基础。大剂量多巴胺类似于去甲肾作用，主要是α受体起作用。
14现在为什么主张在抢救过敏性休克及支气管痉挛时首先使用肾上腺素？
抗过敏（抗休克），支气管痉挛，兴奋α受体，使支气管和胃肠道等处粘膜血管收缩；兴奋β2受体，使支气管和胃肠道平滑肌松弛，同时可抑制肥大细胞释放过敏物质。肾上腺素是过敏性休克或支气管痉挛救治的一线药物，一旦发生，立即用药，快速缓解。在此特别强调关于肾上腺素的使用和作用在心脏骤停以及抗过敏性休克有着无可替代的作用，原理在于它的受体激动。
15去甲肾上腺素（NE）的药理功能作用及临床应用是什么？
⑴药理作用：儿茶酚胺类药物，是去甲肾上腺素能神经末梢释放的递质。主要兴奋α受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，属于强效外周血管收缩剂，可升高体循环阻力，显著收缩肾血管。β1受体兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主要作用。β2受体无作用。
⑵功能作用：心脏收缩力增强，心率轻度增快；外周阻力增加，回心血量增加，血压显著升高。激动心脏，（代谢产物）腺苷增加，舒张冠脉血管。血管：强烈收缩外周动、静脉血管，肾功能影响有争议。（利大于弊）
⑶临床应用：高排低阻（血管麻痹综合征）、嗜铬细胞瘤切除术后低血压的控制、低心排、难治性休克。
16间羟胺的药理功能作用及临床应用是什么？
人工合成的非儿茶酚胺类药物，直接和间接作用于肾上腺素受体。主要兴奋α1受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强的升压作用，为外周升压药，对β受体作用弱。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱，动脉收缩强于静脉易产生耐药性，无效时改用去甲肾上腺素。
17麻黄碱的药理功能作用及临床应用是什么？
⑴药物特性：非儿茶酚胺类药物，类似肾上腺素，可激活α、β受体。作用较肾上腺素弱，但较持久（1小时）能促进去甲肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素。对支气管平滑肌有松弛作用。
⑵临床应用：低血压（椎管内麻醉、内脏牵拉反射）支气管哮喘发作、鼻粘膜肿胀。（请注意副作用及不良反应，剂量大时可出现兴奋或不安）。
18异丙肾上腺素的药理功能作用及临床应用是什么？
⑴药物特性：非选择性β受体激动药，激动β受体。纯β肾上腺素能受体激动剂，对β1和β2受体选择性很低，对α受体几乎无作用。可增强心肌收缩力和增加心肌耗氧，引起心率增快。
⑵临床应用：不作为一线药物用于治疗心动过缓、心脏阻滞和其他传导异常；主要作为心脏移植后去神经支配心脏的患者心率维持；剂量通常从0.5～1.0ug/min开始，渐渐增加以取得理想的药理效应；可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脉供血不足者。
血管活性药物，不同受体的生理作用，产生不同的临床应用。
19肾上腺素与去甲肾上腺素的比较有什么不同？
⑴二者均由肾上腺髓质所分泌，对心脏和血管的作用，既有共性，又有特殊性，这是因为他们与心肌和血管平滑肌细胞膜上不同的肾上腺素能受体结合能力不同所致。
⑵肾上腺素是α、β受体激动剂，作用于心肌传导系统和窦房结的β1和β2受体，临床上作为强心急救药应用。
⑶去甲肾上腺素是α受体激动剂，对心脏β1受体作用比较弱，对β2受体几乎无作用，临床上常作为升压药应用。
20多巴酚丁胺的药理功能作用及临床应用是什么？
⑴药物特性：人工合成的儿茶酚胺类药物，主要兴奋心脏的β受体。
⑵临床应用：适用于由心输出量减少而导致的休克和低心排量综合征；对于伴有肺动脉高压或以右心功能不全的低心排量综合征的病人适用；多巴酚丁胺使心肌收缩力和心输出量增加同时外周阻力下降，有利于心肌氧供需平衡的维持和心脏功能的恢复（关于它对肺动脉压和心功能的影响，因为它增加剂量，没有兴奋a受体的作用，这是多巴酚丁胺和多巴胺的区别，就是在大剂量使用时它可以使心率增快，甚至心律失常，心肌耗氧量同样增大，所以对有些病人，比如说不合并心输出量下降的病人，不主张使用。理论上将多巴酚丁胺对冠心病病人、冠脉搭桥手术病人比较适合，因为它能兴奋心脏β受体，提高心排血量）。
在大剂量使用时可引起心率增快，甚至心率失常，心肌耗氧量大，不用于不合并心输出量下降的休克治疗。5～10ug/kg/min的多巴酚丁胺，有良好的增加心肌收缩作用，与增加心排血量呈正相关。常用剂量：2～10ug/kg.min；一般剂量不超过15～20ug/kg.min。
21米力农的药理功能作用及临床应用是什么？
属于非儿茶酚胺类、非强心甙类的强心药（磷酸二酯酶抑制药）治疗急性心力衰竭或低心排综合征的强心药兼有正性肌力作用和血管扩张作用。
⑴药物特性：选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP）使细胞内钙离子浓度升高，从而增强心肌收缩力；其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致外周血管阻力下降，这一作用呈剂量依赖性；较高剂量可降低左室充盈压和肺动脉压。
⑵临床应用：适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。使用不当易导致低血压和心动过速（因为它扩张外周血管，在容量不足时易导致心动过速或低血压，且低血压某种程度上并不减低心排血量）。长期应用易诱发猝死（主要对心肌造成损害）。
22西地兰的药理功能作用及临床应用是什么？
主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果好。对非洋地黄药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速有较好疗效。增加心肌收缩力，减慢心率。作用的基础是西地兰能增加心肌收缩力，反射性减慢心率。对于外周血管和肾功能同样会有改善作用，只对心力衰竭的病人起作用，对于心功能正常的人不起作用。
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第29讲：围术期血管活性药的应用
（韩建阁、王洪武教授）
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