十六.什么是磺脲类口服降糖药原发性或继发性失效?
原发性失效:指在饮食控制和运动治疗的基础上，初用磺脲类口服降糖药治疗的糖尿病患者，磺脲类药已用足量，治疗1个月以上，仍没有取得良好效果的情况。原发性失效约占2型糖尿病的20%。
继发性失效：指开始使用磺脲类口服降糖药时效果良好，但继续服药3个月或更长时间之后，治疗效果突然或逐渐减弱，最终失效，而且失效超过1个月。服药后1、2、3、4、5年继发性失效率分别为4.1%、9.4%、11.6%、9.0%和7.5%。
以上所说的足量是指除达美康外，任何一种磺脲药每日剂量不少于6片(优降糖15mg,美吡达30mg，糖适平mg，克糖利75mg)，达美康不少于mg/d;良好效果是指：治疗后空腹血糖≤8。3mmol/L,午餐后2h血糖≤10.0mmol/L,24h尿糖定量≤10g(肾糖阈正常者)。如经多次测定空腹血糖11.1mol/L,午餐后2h血糖13.9mmol/L,24h尿糖定量20g,可视为磺脲类失效。
十七.糖尿病是如何分型的?
随着近年来对糖尿病流行病学、病因学、发病机制及临床研究的不断深入和进展，年12月9日至13日在英国召开了WHO糖尿病及其并发症诊断标准及分型咨询委员会议，会议仔细考虑了年NDDG[1]、年和年WHO提出的诊断和分型法的合理性，结合过去17年来的研究发现，对糖尿病的诊断和分型作出初步建议。
新的糖尿病分型基于病因而不是根据其临床表现，更加科学合理。主要分为如下四大类型：
1型糖尿病[3，7，8]胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。分为自身免疫性(包括急性发病及缓慢发病)和特发性(1型特发性糖尿病，占少数，病因不明，体内缺乏胰岛β细胞自身免疫的证据，具强烈遗传倾向)。进一步肯定“成人隐匿性自身免疫性糖尿病(latentautoimmunediabetesinadults,LADA)”应属于1型糖尿病的亚型，其特点为：①起病年龄大于15岁的任何年龄段，发病半年内不依赖胰岛素，无酮症发生;②发病时多为非肥胖;③体内胰岛β细胞抗体(ICA、GAD和胰岛素自身抗体等)常持续阳性;④具有1型糖尿病的易感基因(如HLA-DR3、HLA-DR4、BW54及DQ--57-Non-Asp等);⑤常伴有甲状腺和胃壁细胞等器官特异性抗体阳性。LADA一经诊断应早期采用胰岛素治疗以保护残存的β细胞。欧美人资料报告LADA约占2型糖尿病10%-15%，在非肥胖的2型糖尿病患者中有报道高达50%;有文献报告-2型糖尿病患者GAD-Ab的阳性率达14.2%
2型糖尿病[3，9，10]胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。约占所有糖尿病患者的90%以上，其病因不明，现认为由多基因遗传和环境因素(主要为运动不足和能量相对过剩)共同促发，种族、家族史、肥胖(尤其是腹型肥胖)、高脂血症和糖耐量减退是其危险因素，对上述人群应加强血糖监测。
特异性糖尿病它包括一系列病因比较明确或继发性的糖尿病，主要有以下几类[3]：
1.胰岛β细胞功能基因异常：主要包括年轻起病成人型糖尿病(MODY)和线粒体糖尿病。①MODY：根据基因异常的不同分三个亚型[3，5，11]：染色体12，HNF12(MODY3);染色体7，葡萄糖激酶(MODY2);染色体20，HNF-4α(MODY1)。MODY特点为：糖尿病起病常25岁;早期无需应用胰岛素可纠正高血糖，病史至少2年;非酮症倾向;显性遗传，其发生高血糖的机制尚不完全清楚，共同特征为胰岛β细胞对葡萄糖刺激存在胰岛素分泌障碍，胰岛β细胞的功能常随着病程的延长而渐衰退，胰鸟素抵抗不是其病因。②线粒体糖尿病及其它[3，12]：年vendenOuweland及Ballinger分别确认线粒体糖尿病由线粒体基因突变引起。临床表现为糖尿病及耳聋家系。其一般特点为：多在45岁以前起病，最早者11岁，但亦有迟至81岁才发病;患者多无酮症倾向，无肥胖，多数病人在病程中甚至起病时即需要胰岛素治疗;常伴有轻至中度神经性耳聋，但耳聋与糖尿病起病时间可不一致，可间隔20年;呈母系遗传。线粒体基因突变致糖尿病的机制可能系胰岛β细胞葡萄糖氧化磷酸化障碍，ATP产生不足，致胰岛素分泌障碍，胰岛素抵抗亦不是其发病的主要病因。
2.胰岛素受体基因异常：胰岛素受体缺失或突变，其范围可以从高胰岛素血症和轻度的血糖到严重的糖尿病，可能有黑棘皮症，包括A型胰岛素抵抗、妖精症、Rabson-Mendenhall综合征、脂肪萎缩性糖尿病等。
3.内分泌疾病：包括皮质醇增多症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、醛固酮瘤、甲状腺功能亢进症等。
4.胰腺疾病：任何一种引起弥漫性胰岛损伤的病变，均可引起高血糖，这些病变包括纤维钙化胰腺病、胰腺炎、外伤或胰腺切除、肿瘤或肿瘤浸润、囊性纤维化、血色病等。
5.药物或化学制剂所致：烟酸、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素、α-肾上腺素能拮抗剂、β-肾上腺素能拮抗剂、噻嗪类利尿剂、钙离子通道阻滞剂(主要如硝苯吡啶)、苯妥英钠、戊双眯、灭鼠剂Vacor(N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素)及α-干扰素等。
6.感染：先天性风疹及巨细胞病毒感染等，但这些患者大部分拥有1型糖尿病特征性HLA和免疫性标记物。
7.非常见型免疫调节糖尿病：胰岛素自身免疫综合征(胰岛素抵抗)，黑棘皮病Ⅱ(胰岛素受体抗体，曾称为B型胰岛素抵抗)，“StiffMan”综合征，体内通常有较高的胰岛细胞抗体(ICA)和谷氨酸脱羧酶(CAD)自身抗体的滴定度，α干扰素治疗后(多伴随有胰岛细胞抗体的出现)等。
8.其它遗传病伴糖尿病：许多遗传综合征伴随有升高的糖尿病发病率：包括Down综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈症、Klinefelter综合征、LawrenceMoonBeidel综合征、肌强直性萎缩、卟啉病、PraderWillin综合征、Turner综合征、Wolfram综合征等。
妊娠糖尿病(GDM[3，5，13])妊娠期间发生或首次发现的糖尿病，妊娠前正常或可能已有糖代谢异常但未能发现，建议其诊断与其他糖尿病标准相同，但尚未广泛采纳。筛查时间一般选择在妊娠24-48周之间，目前应用的筛查和诊断方法为：非空腹状态口服葡萄糖50g，如1小时血糖≥7.8mmol/L，再进行gOGTT[空腹5.8mmol/L(mg/dl)，1小时10.mmol/L(mg/dl)，2小时9.2mmol/L(mg/dl)和3小时8.1mmol/L(mg/dl)]。对全部满足下列在条件者不必筛查：①年龄25岁且体重正常者;②无糖尿病家族史;③非糖尿病高发种族。对妊娠糖尿病(GDM)患者应在产后6周或更长一段时间重新进行糖耐量试验，大部分患者血糖可能恢复正常，一小部分可能表现为IGT或IFG或糖尿病(1型或2型糖尿病)，GDM患者即使产后血糖恢复正常，其在若干时间后发生糖病的机会明显增加，应注意加强监测。
新旧分型法的比较
糖尿病新的分型法主要分为四大类：与以往分型相比有以下特点：
1.取消“胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)和“非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)”两个术语，因该分型基于临床治疗，常给临床糖尿病的诊断和理解带来混乱。继续保留Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病的提法，但建议改写为1型和2型糖尿病，因罗马字母Ⅱ可能会与11造成混淆。
2.保留IGT的诊断，但它不作为一种分型，而是糖尿病发展过程中的一个阶段，同时增加“IFG”。IFG和IGT有同等重要的临床意义，目前认为临床2型糖尿病的发病几乎%均经过IGT阶段，上述患者常同时伴有高血压、高胰岛素血症和高脂血症等，其心血管病症和早发死亡的发生率明显升高，同时进展为显性糖尿病的机会亦显著增加，对其需加强管理和干预，并定期(半年至一年)随访。近年来国内外特别强调对IGT患者的检出和干预治疗[3，14-16]，IGT的干预治疗主要包括行为方式(加强运动和控制饮食)和药物(双胍类药物、拜糖平和胰岛素增敏剂等)，将可能逆转或延缓其向临床糖尿病进展，并有利于降低大小血管并发症的发生。
3.增加了“特异型”这个诊断名称：在特异型糖尿病中，根据病因和发病机制分为8个亚型，其中包括了年分型中的继发性糖尿病，同时将病因和发病机制比较明了的及新近发现的糖尿病亦归属其中，如MODY和线粒体糖尿病等。
4.营养不良相关性糖尿病(malnutrition-relateddiabetesmellitus,MRDM):该分型被建议删除[3，5]。因为：①至今无MRDM流行病学的报道;②MRDM在诊断上的特征无特异性，体重指数18，后改为19，而发展中国家乡村人均体重指数是18.5，缺医少药地区糖尿病控制差，糖尿病人也是消瘦的;③MRDM的两个亚型：一是蛋白质缺乏所致糖尿病，目前尚无令人信服的证据证明蛋白质缺乏可引起糖尿病;二是胰腺纤维钙化糖尿病，这种病人常有慢性胰腺炎，也有报告其可发生于正常营养的人;④MRDM可影响其它分型的表达。
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