抽搐(tic)是指骨骼肌痉挛性痛性发作及其他不自主的骨骼肌发作性痉挛。急诊约有1%患者是以抽搐为主诉或伴随症状就诊。其中约有80%为痫性抽搐发作,高热性抽搐占8%~10%.低钙性抽搐占3%~5%,其他不明原因性抽搐占%-5%。
一、病因分类
按抽搐发病原因可分为痫性抽搐、高热性抽搐、低钙性抽搐，其他不明原因性抽搐和假性抽搐五类;其中强直-阵挛性抽搐及局限阵挛性抽搐均源于大脑神经元的异常放电.可归于癫痫的运动性发作。抽搐按其发病原因可分为原发性和继发性抽搐,统称为真性抽搐。临床中可见到类似抽搐表现的假性抽搐发作.详细分类见图3-18。
二、临床特点
(一)抽搐发作的特征
1.突然发作典型抽搐发作没有任何先兆。
.持续短暂抽搐发作持续时间一般不超过10秒。
3.意识改变除轻微部分性抽搐发作.抽搐均伴有意识状态改变。
4.无目的性活动如自主性、无方向性强直-阵挛性发作。
5.不能被唤醒特别是情绪刺激不能唤醒.但儿童高热.成人停药戒断不在此列。
6.抽搐发作后状态除部分性发作和失神性发作外.几乎所有抽搐患者发作后均有急性意识状态改变;不典型的发作后状态包括神经源性肺水肿和Todds麻痹(一过性偏瘫)等。
抽搐按其发作表现形式可分为强直-阵挛性抽搐、局限阵挛性抽搐及抽搐持续状态三类.临床表现各异。
(二)临床表现
1.强直-阵挛性抽搐临床表现为突然意识丧失,头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直,持续10~0秒继之全身转为一张一弛的阵挛性抽搐.持续1~分钟。发作中由于呼吸肌突然强直,患者可发出尖叫呼吸暂停、面唇发绀,瞳孔散大、尿便失禁。发作后转入昏迷状态。
.局限阵挛性抽搐一般无意识障碍.局部出现阵挛性抽搐，多见于口角眼睑.手指或足部,持续时间多较短暂.也可长达数小时、数日。
3.抽搐持续状态强直-阵挛性抽搐或局限阵挛性抽搐连续发作。发作期间有意识障碍.发作间隙越来越短.体温升高.需紧急采取措施在小时内控制发作。
(三)诊断及鉴别诊断
1.诊断
(1)病史:应注意发病年龄.家族史,服药史,头部外伤史、生育史.对5岁以上初发患者应着重排除继发性抽搐。
()体格检查
1)生命指征:包括心率、脉搏呼吸、血压和血氧饱和度。
)体格检查:包括神志状态.瞳孔眼底、运动系统、脑膜刺激征、神经系统定位征等检查。
(3)实验室及辅助检查
1)一般检查:包括血常规、电解质、肝肾功能、脑脊液检查等。
)颅脑CT及MRI:在确定病因方面具有很大的价值。可发现颅内占位性病变.脑变性疾病、脑血管病变等多种疾病。
3)脑电图:绝大多数抽搐患者是在发作间期进行脑电图描记.其阳性率仅为40%/-50%。可通过各种诱发方法，使其阳性率提高到80%-85%。脑电图检查也可区分抽搐发作类型.如强直阵挛性发作。可于发作间明描记到对称性同步化棘波或棘-慢波等。
.鉴别诊断首先应明确患者为真性或假性抽搐发作。假性抽搐是指类似抽摘发作的一系列疾病.常有反常的躯体运动和意识障碍.但脑电图检查-般无异常.且无神经定位体征。反常的躯体运动和(或)意识状态易与抽搐相混淆。两者也可存在于同一患者中，其鉴别手段主要依靠脑电图检查。临床中假性抽搐常见于:
(1)癔症:发作常以情绪激动为诱因。与抽搐不同的是患者无意识丧失.且绝大多数无大小便失禁、咬舌、跌伤等。常出现过度换气及长时间屏气。体格检查神经系统无异常.经他人劝导或给镇静药物后可终止。
()晕厥:由于各种原因所致大脑供血.供氧不足而引起头昏、心悸出汗、黑蒙等.单纯晕厥患者并无抽搐,经平卧休息、吸氧后可逐渐缓解。
(3)精神性疾病:一般仅在发作过程中出现意识障碍,对发作过程不能回忆,但发作间期内精神正常。如神游症恐慌症等。
急诊不仅应该明确患者是否为抽搐发作,还应找出抽搐诱发因素,明确病因诊断。
三、急诊处理
(一)急性发作期的处理
以立即制止抽搐为首要原则，而后查明病因，针对病因治疗(图3-19)。
1.强直-阵挛性抽搐
(1)将患者平卧于空气流通处,使头偏向一侧以防吸入唾液及呕吐物.并解开衣扣。
()保持呼吸道通畅、吸氧。
(3)使用抗癫痫药，可选用地西泮10mg静脉注射.或苯巴比妥钠0.1g肌内注射
(4)发作控制后.应嘱长期服用抗癫痛药，可选用苯妥英钠0.1g/次,3次1日;或丙戊酸钠0.g/次,3次/日;或卡马西平0.1g/次.3次1日。
.局限阵挛性抽搐
(1)肌内注射地西泮10mg或苯巴比妥钠0.1g.必要时~4小时重复。
()控制发作后，长期服用抗癫痫药，同强直-阵孪性抽搐。
3.抽搐持续状态
(1)地西泮10-0mg静脉注射或异戊巴比安钠(阿米妥钠)0.5g.以5%葡萄糖液0ml稀释后,缓慢静脉注射.同时密切注意其呼吸抑制的副作用,发作控制后即停止静脉注射,改为肌内注射，每-4小时重复一次。
()苯巴比妥钠0.g.肌内注射.每6~8小时重复一次,可与地西泮或异戊巴比妥钠交替使用,发作控制4小时后逐渐减量。
(3)鼻饲或喂服抗癫痫药,同强直-阵挛性抽搐。
(4)处理脑水肿,以5%甘露醇50ml快速静脉滴注，15-30分钟滴完.每6~8小时一次。
(5)纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。
(6)吸氧。
(7)硫喷妥钠0.5g加0.9%生理盐水0ml缓慢静脉注射,时间不得少于15分钟,或者硫喷妥钠0.5g加0.9%生理盐水ml缓慢静脉滴注。
4.保持气道通畅①定时吸痰、雾化;②化痰解痉药物:如氨茶碱、二羟丙茶碱等;③气管插管:一般在患者血氧饱和度低于80%时.应考虑经口(鼻)气管插管;④气管切开:主要应用于经口(鼻)气管插管困难者。如破伤风发作所致的气道狭窄。
5.对症营养支持、纠正内环境紊乱。
(二)病因治疗
颅内感染应选择可透过血脑屏障的抗生素;脑出血应积极脱水.降颅压;脑血管先天畸形可考虑外科手术等。
四、常见抽搐急症
(一)高热抽搐
高热抽搐(febrileseizures,FS)是急诊常见的急性抽搐之一.指伴随呼吸道或消化道感染，体温38°C.出现全身抽搐发作,持续数分钟,发作后无神经系统症状和体征,排除中枢神经系统感染及其他脑损伤的临床综合征。好发人群为4个月至4岁小儿占小儿抽搐病因的5%左右，成年人较为少见。在小儿时期发生抽搐的患者成年后可再次发作。多因上呼吸道感染、支气管炎、肺炎引起,某些急性传染病如麻疹、菌痢等也会诱发。高热抽搐可有明显的家族史。
1.临床特点临床特点可分为两大类:
(1)单纯性高热抽搐:首次发作多在6个月至3岁之间，发热4小时内出现,体温38°C,发作呈全身性，持续时间短,一般不超过10分钟.发作后很快清醒且无神经系统体征.4小时内只发作一次,热退I周后脑电图正常。
()复杂性高热抽搐:首次抽摘发作年龄可以6个月或6岁。低热时也可出现抽搐.发作持续时间15分钟,呈局限性发作或左右明显不对称.清醒后可能有神经系统异常体征.4小时内反复多次发作:.热退1周后脑电图仍有异常.并有遗传倾向。
.诊断首先应考虑患者年龄、体温及其变化。有无高热抽搐史.有无严重的各种非中枢神经系统的急性感染(如上呼吸道感染、肺炎、菌痢)等。
诊断标准:①抽搐初期体温39°C或抽搐发生在急骤高热开始后1小时内:过去有高热抽搐史或有家族史;③无明显中毒症状;④抽搐停止后神经系统无异常，⑤退热后抽搐不再发作,即可诊断为高热抽搐。
3.急诊处理
(1)急救原则:迅速控制抽搐.降低体温,防止抽搐性脑损伤.减少后遗症。
()治疗措施
1)急诊处置:①抽搐发作时，立即将患者置于侧卧位或仰卧位.头偏向一侧防止呕吐物吸入。保持呼吸道通畅，及时吸去咽部分泌物,避免发生吸入性肺炎或窒息。②松解衣领.裤带.抢救时减少不必要的刺激。③注意防止舌咬伤.如牙关紧闭者.不可强行撬开，以免损伤牙齿。
④加强监护,注意观察患者体温、呼吸心率.血压、肤色、瞳孔,防止患者坠床、受伤。
)抗抽搐药物:首选地西泮.可用0.3-0.5mg/kg,缓慢静脉注射,速度1m/min.也可肌内注射(注意6个月以下婴儿慎用,用药不当会造成呼吸停顿)。无效者可间隔15-30分钟重复1次.或加用10%水合氣醛0.4-0.6ml/kg.保留灌肠或两者交替使用.为避免抽搐再次发作.应用苯巴比妥作维持治疗,首次先给负荷量5mg/kg肌内注射.使其尽快达到有效血药浓度,然后口服3-7mg/(kg*d)维持治疗,以免抽搐再发。
3)氧疗:应尽早吸氧,以迅速改善组织缺氧。
4)降温:立即采取药物或物理降温。
5)降低颅内压:对于频繁持续抽搐出现脑水肿者.静脉注射0%甘露醇1~1.5g/kg.每6~8小时次，和(或)静脉注射呋塞米1mg/kg。
6)应用抗生素控制感染,治疗原发病。
7)纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。
(二)低钙性抽搐
低钙性抽搐(lowealeiumseizurs,LoCaS)是各种原因的血钙降低导致神经肌肉兴奋性增高，而引起的双侧肢体强直性痉挛。
1.临床特点
(1)症状:口周麻木感、指尖麻木针刺感.喉喘鸣.肌肉痉挛.手足抽搦.精神行为异常。
()体格检查:发作时意识清醒.Chvostck征阳性,即敲击耳屏前方em处的面神经,发生口角抽搐，及眼鼻面肌抽搐;Truseau征阳性.即将测血压袖套置于-側上臂，膨胀至收缩压水平，可引起尺侧神经和正中神经所支配的前臂和手腕肌痉挛性收缩.引起该侧手和腕部抽搐;手足搐搦，即间歇性双侧上肢和手部肌肉强直性痉挛，手指伸直内收拇指对掌,掌指关节和腕部弯曲,常伴有肘部关节伸直和外旋，下肢受累时足趾和踝部屈曲.滕伸直,呈典型“助产上手”。
(3)实验室检查:血清总钙.mmol/L,m血清磷常1.9mmol/L,碱性磷酸酶增高。
.诊断与鉴别诊断根据病史、体格检查及实验室检查并着重于血钙的影响因素:①有无器质性病变;②有无恶性病变;③营养状况、有无颈部手术及维生素D缺乏;④有无导致血钙下降的药物服用史.
3.急救处理一般出现抽搐症状表明血钙水平已降至很低.应在明确原发病的基础上给予处理。
(1)10%的葡萄糖酸钙或5%的氯化钙静脉注射,静脉注射时间控制在10分钟以上.必要时可8~1小时重复注射。注意监测心率。防止心律失常。注射速度1.5mmol/min(50mg/miu).
()乳酸钙、枸橼酸钙、碳酸钙口服并加用维生素D.以促进钙离子在肠道内的吸收。
(3)反复抽搐者给予吸氧,应用地西泮.苯巴比妥或10%水合氯醛治疗。
(三)癫痫
癫痫(epilepsy)发作是大脑神经元过度同步放电所致的短暂性脑功能障碍,是一种反复发作的慢性临床综合征。由于异常放电所涉及的神经元的部位范围及功能不同而出现各种不同的临床症状，包括运动、感觉、自主神经及精神意识等障碍。一次突然异常放电所致的神经功能障碍称为痛性发作(pilepieseizure)e以儿童及青春期发病者居多.0岁以后发病率降低.老年人又有上升趋势。
1.临床特点癫痫发作的临床类型繁多.常见类型的临床表现如下。
(1)强直-阵挛性发作(大发作):突然意识丧失.尖叫并跌倒.全身肌肉强直性收缩.同时呼吸暂停,面色青紫.两眼上翻.瞳孔扩大。随后很快出现全身肌肉节律性强力收缩(即阵挛).持续数分钟或更长时间后抽搐突然停止。发作过程中常伴有牙关紧闭，尿便失禁，口鼻喷出白沫或血沫。一次发作达数分钟,事后无记忆。
()失神发作(小发作):见于儿童,表现为突然意识短暂中断,停止原来的活动,呼之不应，双目凝视。持续30秒左右意识迅速恢复，对发作无记忆。
(3)单纯部分性发作:不伴有意识障碍。部分运动性发作表现为一侧口角、手指或足趾、足部肌肉的发作性抽搐.也可扩至邻近部位;部分感觉性发作常表现为口角、舌部、手指或足趾的麻木感和针刺感.也可表现为简单的幻觉;精神性发作表现为恐惧、忧郁.各种错觉及复杂幻觉。
(4)复杂部分性发作(精神运动性发作):发作起始有错觉、幻觉等精神症状以及特殊感觉症状。发作时患者与外界环境失去接触.做一些无意识的动作(称自动症),如吸吮、舔唇、抚摸衣扣或机械地重复发作前的动作,甚至突然外出、大吵大闹、脱衣、跳楼等。
任何一类发作若连续或反复发作之间意识不完全恢复者称为癫痛持续状态。发作连续30分钟以上不能自行停止，可引起不可逆性脑损伤.致残和致死率高。大发作的持续状态最严重.是内科常见急症。
.诊断与鉴别诊断
(1)根据详细的病史.尤其是对发作过程的描述和观察,结合癫痫发作的特点(突发性、反复性、短暂性、发作前先兆症状.发作时状态与发作后意识障碍等),以及体格检查、实验室检查无阳性结果，一般可做出临床诊断。
()常规脑电图或诱发试验脑电图可见癫痫波形(棘波、尖波、慢波、或棘-慢波、组合波等).但脑电图正常不能排除癫痫。
(3)选择性应用实验室检查.脑血管造影.头颅断层扫描等可进一步作出病因诊断和定位诊断。
(4)排除其他发作性疾病,如瘾症、晕厥、短暂性脑缺血发作.低血糖症。
3.急诊处理
(1)急救处置:①将患者置于安全处.解开衣扣.让患者头转向一侧，以利于口腔分泌物流出.防止误吸。②保持呼吸道通畅.吸氧。③患者在张口状态下.可在上下臼齿垫以软物。以防止舌头咬伤。④抽搦时轻按四肢固定以防误伤及脱臼。⑤监测呼吸.血压、脉搏、体温、氧饱和度等,有条件可进行脑电监测
()全身强直-阵挛性发作持续状态的处理:处理原则为迅速控制抽搐搦即终止发作。
1)选择药物控制抽搐
A.地西泮(安定):为首选药物。成人10-0mg/次。儿童0.5-0.5mg/kg.以-5mg/min的速度静脉注射。地西泮mmg+5%葡萄糖液(或生理盐水)ml,以40mg/h静脉滴注，直到发作停止。15-0分钟后可重复给药,4小时总量不得超过40-50mg.地西泮有时可抑制呼吸.需停止用药。
B.氯硝西泮(氨硝安定):起效快.一般首次用量0.5mg口服,每5天增加0.5~1mg.成人0mg/d,静脉滴注或过渡至口服。副作用是对呼吸和心脏的抑制.应用时需严密观察。
C.苯妥英钠:成人首次剂量-50mg.儿童5~10mg/kg.以生理盐水做溶剂。静脉注射.速度不超过5mg/min.以免发生低血压心律失常。
D.利多卡因:如上述药物仍不能控制发作可选用利多卡因,先以50~mg溶于10%葡萄糖10-0ml,静脉注射,速度5-50mg/min;然后用-4mg/(kg.h),静脉滴注1-3天,应用时行心脏监测。该药起效快,不降低意识水平,但偶可发生心脏停搏，心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。
E.异戊巴比妥钠(阿米妥钠):一般应用地西泮，苯妥英钠静脉注射不能控制时,采用此药，用灭菌注射用水或氯化钠注射液溶解成5%的溶液,肌内注射或缓慢静脉注射,成人用量0.1-0.5g/次,儿童1岁用3~5mg/kg,1岁用法同成人。
F.其他药物:水合氯醛.苯巴比妥及丙戊酸钠可酌情选择使用。
)治疗脑水肿:癫痫反复发作引起脑水肿,后者又会加重癫痫发作,故需应用甘露醇或地塞米松,积极治疗脑水肿。
3)其他:维持呼吸、循环功能.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,控制高热及感染等。
内科学症状体征儿科学实践技能外科学妇产科学传染病学诊断学急症处理传染病种系统解剖学局部解剖学老年护理实践指南养老护理员基础护理技能预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
