狂犬病
别名：恐水症
特别提醒：对于严重咬伤头、面部者，在接种狂犬疫苗的同时，注射抗狂犬病血清或抗狂犬病免疫球蛋白。
狂犬病简介
病因
狂犬病的病因狂犬病的病因概要： 狂犬病的病因主要是由于患狂犬病的动物通过咬伤和有时经舌舐等方式传染给其他动物或人。狂犬病的中毒途径及中毒机制：狂犬病毒是嗜神经病毒，狂犬病毒一旦进入到中枢神经系统，就能在神经细胞内大量增殖，并迅速扩散到大脑的各个部位，在脑组织中大量复制，从而引起神经细胞功能紊乱和退行性变。狂犬病病毒可通过唾液腺传给他人，也可通过器官移植传给他人。 狂犬病的详细解释： 狂犬病的病因： 狂犬病毒存在于感染动物的唾液内，患狂犬病的动物通过咬伤和有时经舌舐等方式传染给其他动物或人。病毒从最初入侵部位沿着神经传入脊髓和大脑，进行繁殖后再沿着神经传回下行到唾液腺并进入唾液中。在极罕见的情况下，狂犬病可通过吸入感染的空气尘埃而发病。有报道探险者因吸入了蝙蝠穴居的洞内空气而发生了2例狂犬病。 中毒途径及中毒机制： 狂犬病主要通过感染了狂犬病毒的动物咬伤或接触皮肤黏膜（如眼结膜）而引发感染。主要传染源为犬，其次是猫、狼、狐狸等，如被狗、猫等家畜或被狼、狐等野生动物咬伤；宰杀犬、猫、狼、狐等带毒动物，在剥皮过程中由于皮肤细微破伤感染；带毒狗只舔舐口、眼黏膜或伤口而感染等。带毒的犬只是人感染狂犬病的主要传染源。值得注意的是，外表健康而携带病毒的“健康动物”可以携带病毒而不发病，容易被人们忽视。根据部分地区调查，我国正常家犬狂犬病毒带毒率为10%～30%，因此，“健康犬”是发生狂犬病的重要传染源，应引起高度重视。 狂犬病毒是嗜神经病毒，通过携带病毒的动物的唾液在咬伤时进入体内，侵犯神经系统，并不出现病毒血症。一旦病毒侵入周围神经组织，即在神经系统内向中枢神经系统运行，通过神经轴向心性运动进入到中枢神经系统。狂犬病毒一旦进入到中枢神经系统，就能在神经细胞内大量增殖，并迅速扩散到大脑的各个部位，在脑组织中大量复制，从而引起神经细胞功能紊乱和退行性变。病理上可见神经细胞胞体肿胀、透明变性，最终表现为细胞核浓缩、溶解，细胞死亡和凋亡。另外，大量的中枢神经细胞内的狂犬病毒还可通过运动神经、感觉神经和自主神经系统的运行达到所支配的器官，如唾液腺、角膜、毛囊、口咽部和鼻腔黏膜等，并可通过唾液腺传给他人，也可通过器官移植传给他人。 病原学： 狂犬病毒属于弹状病毒，75×nm大小，外层为含脂质的囊膜，内部为含核蛋白的核心，对脂溶剂敏感，为单链RNA病毒。病毒主要存在于感染动物的唾液和脑组织。病毒易为紫外线、碘酒、乙醇等灭活，加热℃2分钟可灭活。耐低温，1～4℃中能存活数年。 流行病学： 狂犬病呈世界性分布。犬是主要传染源，其次是猫等，近年发现无症状带毒犬，是很危险的传染源。其传播途径主要是被病犬或健康带毒犬咬伤、抓伤或剥取、处理病动物的皮毛，病毒由伤口或破损皮肤进入机体而感染，患病动物的血液、尿、乳汁有时也含有病毒，接触后也可感染发病。狂犬病毒还可以通过无损伤的正常黏膜进入人体，或带有狂犬病毒的液体溅入眼睛，通过眼结膜进入人体，但以这种方式进入人体的例子要少得多，另外，通过吸入空气中带有狂犬病毒飞沫而感染的例子也很少见，只有空气中狂犬病毒的浓度达到极高程度时，才可能发生。人对狂犬病普遍易感。人被咬伤后并不全部发病，—般发病率在20%～30%之间。本病以春、夏、秋较多，以青少年及小儿发病较多，男性多于女性，职业以农民为多，这均与病犬接触机会较多有关。
症状
狂犬病的症状1.潜伏期 长短不一，多数在3个月以内，潜伏期的长短与年龄（儿童较短）、伤口部位（头面部咬伤的发病较早，平均39日，下肢咬伤潜伏期平均90日）、伤口深浅（深者潜伏期短）、入侵病毒的数量及毒力（毒力强者潜伏期短）等因素有关，其他，如清创不彻底、外伤、受寒、过度劳累等，均可能使疾病提前发生。2.前驱期 常有发热、头痛、乏力、食欲不振、周身不适等非特异性症状。伤口及附近出现痛、痒、麻木或蚁走感，为病毒刺激周围神经元所致，有早期诊断意义。继之出现恐惧不安，对痛、声、光、风等刺激敏感。历时1～4天。3.兴奋期 患者逐渐进入高度兴奋状态，其突出表现为极度恐怖、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。恐水是本病的特殊症状，是由于咽肌痉挛所致，但不一定每例均有，也不一定在早期出现。典型患者见水、闻流水声、饮水或仪提及饮水时，均可引起严重咽喉肌痉挛。患者虽渴极而不敢饮，即使饮后也无法下咽。常伴声嘶及脱水。怕风也是常见症状之一，虽微风也能引起咽肌痉挛。其他刺激如光、声、触动等，均可导致同样发作，严重发作时，尚可出现全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痉挛，故可导致呼吸困难及发绀。常见交感神经功能亢进，表现为唾液分泌增多、大汗淋漓、心率增快、血压及体温升高等。因括约肌功能障碍而出现排尿排便困难者也相当多见。患者的神志大多清楚，虽极度恐惧和烦躁不安，但绝少有攻击人的行为。随着兴奋状态的增长，部分患者可出现精神失常、谵妄、幻视幻听、冲撞嚎叫等。病程进展很快，很多患者在发作中死于呼吸衰竭或循环衰竭。本期持续1～3日。4.麻痹期 痉挛停止，患者渐趋安静，但出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见。眼肌、颜面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情等。患者的呼吸渐趋微弱或不规则，并可出现潮式呼吸；脉搏细数、血压下降、反射消失、瞳孔散大，可因呼吸和循环衰竭而迅速死亡。临终前患者多进入昏迷状态。本期持续6—18小时。狂犬病的整个病程一般不超过6日，偶见超过10日者。除上述典型病例外，尚有以瘫痪为主要表现的“麻痹型”或“静型”，又称“哑狂犬病”，约占20%。该型患者无兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状。其病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统。病程可长达10日，最终因呼吸肌麻痹而死亡。吸血蝙蝠啮咬所致的狂犬病常属此型。
检查
狂犬病的检查1.血液检查：白细胞总数不等，中性粒细胞百分率大多在80%以上，大单核细胞百分率亦可增加。2.尿常规检查：常可发现轻度蛋白尿，偶有透明管型。3.脑脊液检测：其压力在正常范围或稍有增高，蛋白质轻度增高，细胞数稍增多，主要为淋巴细胞。4.免疫学试验：A）血清中和抗体或：对未注射过疫苗、抗狂犬病血清或免疫球蛋白者有诊断价值。缺点是在病程第8天前不易测出。接种过疫苗的患者，如中和抗体效价超过1∶时，对诊断狂犬病仍有价值，因仅注射疫苗者其抗体效价较低。近来亦有采用ELISA进行抗体检测。B）荧光抗体测定：即狂犬病毒抗原检测。应用荧光抗体检查脑组织涂片、角膜印片、冷冻皮肤切片中的病毒抗原，发病前即可获得阳性结果。方法简便，数小时内可完成，且与小鼠脑内接种检查内氏小体方法有较高的符合率，因此是实际应用价值较大的一种试验。在有经验的实验室中，免疫荧光试验的可靠性可达95%以上。最近采用快速狂犬病酶链免疫吸附诊断法（rapidrabiesenzymeimmunodiagnosis，RREID）可用于检测脑组织中狂犬病毒抗原，只需肉眼观察或酶标仪测定结果即可，如阳性反应显示橘黄色，阴性反应则无色，甚为快速简便。5.病毒分离从患者脑组织、脊髓、涎腺、泪腺、肌肉、肺、肾、肾上腺、胰腺等脏器和组织虽可分离到病毒，但机会均不多，自脑脊液和唾液中则更不易分离出病毒；患者的存活时间越长，病毒的分离也越困难。分离病毒可采用组织培养或动物接种，分离出病毒后可用中和试验加以鉴定。6.脑组织动物接种与检查均于死后进行，动物接种为将死者脑组织制成10%混悬液接种于小鼠脑内（2～3周龄的乳鼠较成年鼠为敏感），阳性者小鼠于6～8天内出现震颤、竖毛、尾强直、麻痹等现象，10～15天内因衰竭而死亡。死亡小鼠脑组织切片中可发现内氏小体。 以死者脑组织或咬人动物死亡后的脑组织作病理切片或压片，用Seller染色及直接免疫荧光法检查内氏小体，阳性率可达70%。7.反转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测狂犬病毒核酸为了能检侧大多数狂犬病毒和狂犬相关病毒，可选择狂犬病毒核蛋白基因（N）中最保守区域设计引物：N1（）（）5rsquo；-TTTTGAGACTGCTCCTTTTTG-3rsquo；（），N2（-）（）5rsquo；-CCCATATAGCATCCTAC-3rsquo；（）。取脑组织或病毒感染细胞，先获得病毒RNA。N1引物用于合成cDNA，然后进行PCR反应，琼脂糖凝胶电泳检测结果。 常规应做X线胸片、B超、心电图、脑CT检查。
诊断
狂犬病的诊断根据病兽咬伤或抓伤史及典型症状，诊断不难。但对于不知咬人之猫犬是否患病，或问不出被兽类咬伤的病史者，诊断则较难。如能检出狂犬病毒的抗原，则诊断成立。 鉴别诊断： 在诊断过程中尚需注意与：狂犬病样癔症、破伤风、其他病毒所致脑炎和脑膜炎以及狂犬病疫苗注射引起的神经系统并发症等进行鉴别。
治疗
狂犬病的治疗狂犬病的治疗概要： 狂犬病伤后立即彻底清洗所有伤口至少30分钟，再涂擦75%的乙醇、2%碘酊或季胺类化合物。全身被动免疫治疗。凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即对受伤部位进行彻底清洗和消毒。接种疫苗、使用免疫制剂等治疗。 狂犬病的详细治疗： 狂犬病的治疗：1.犬咬伤后伤口分类I级：为接触、喂养动物或完好的皮肤被舔，暴露程度为无，处置原则是确认病史可靠则不需处置。Ⅱ级：为裸露的皮肤被轻咬或无出血的轻微抓伤或擦伤，暴露程度为轻度，处置原则是处理伤口并接种狂犬病疫苗。Ⅲ级：为符合以下情况之一者：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤；破损皮肤被舔；黏膜被动物体液污染，处置原则是立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂。 人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物的，用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15min。消毒处理为彻底冲洗后用2%～3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。冲洗和消毒后伤口处理应遵循只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。首次暴露后狂犬病疫苗接种，原则上是越早越好。2.伤口处理 凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即对受伤部位进行彻底清洗和消毒，局部处理越早越好。 （1）彻底冲洗：先用肥皂水、清水、洗涤剂或对狂犬病毒有可靠杀灭效果的碘制剂、乙醇等彻底冲洗伤口至少20min。 （2）消毒：在彻底冲洗后，用2%～3%碘酒或75%酒精涂于伤口，以清除或杀灭局部的病毒。 （3）伤口处置：对未伤及大血管的伤口除止血外，先用狂犬病免疫血清或免疫球蛋白浸润伤口，数小时后（不低于2h）再予以缝合和包扎；对较大伤口或比较严重的面部伤口，在清创消毒后，可放置引流条缝合，使用抗生素和破伤风抗毒素。对于严重咬伤头、面部者，在接种狂犬疫苗的同时，注射抗狂犬病血清或抗狂犬病免疫球蛋白，即用抗狂犬病血清（40IU/kg）或抗狂犬病免疫球蛋白（20IU/kg）浸润咬伤局部及周围注射一半的量，剩下的作肌肉注射。3.隔离病人 病室要暗、避光，周围不要有噪声、流水声，尽量保持环境安静，避免不必要的刺激。防止唾液污染家属和医务人员，最好由经过免疫接种的医务人员护理。4.加强监护、对症治疗 （1）神经系统：有恐水现象者应禁食禁饮，尽量减少各种刺激。痉挛发作可予苯妥英钠、地西泮等。脑水肿可予甘露醇及呋塞_米等脱水剂，无效时可予侧脑室引流。 （2）垂体功能障碍：抗利尿激素过多者应限制水分摄入，尿崩症者予静脉朴液，应崩垂体后叶素。 （3）呼吸系统：吸气困难者予气管切开，发绀、缺氧、肺萎陷不张者给氧、人工呼吸，并发肺炎者予物理疗法及抗菌药物。气胸者。行肺复张术。注意防止误吸性肺炎。 （4）心血管系统：心律失常多数为室上性，与低氧血疝有关者应给氧，与病毒性心肌炎有关者按心肌炎处理。低血压者予血管收编剂及扩容补液。心力衰竭者限制水分，应用地高辛等强心剂。动脉或静脉血栓形成者，可交换静脉插管；如有上腔静脉阻塞现象，应拔除静脉插管。心脏骤停者施行心肺复苏术。 （5）其他：贫血者输血，胃肠出血者输血、补液；高热者用冷褥，体温过低者给予热毯；血容量过低或过高者，应及时予以调整。5.接种疫苗 国内目前多用地鼠肾细胞疫苗（PHKCV），于咬伤当日及伤后第3、7、14、28（或30）日各肌注2ml，也可于咬伤后当日及伤后第1、2、3、7、14、30日各注射2ml，90日可加强注射一次。免疫期间应忌酒，避免过劳。有条件者可用人二倍体细胞疫苗，于咬伤当日及伤后7、14、21日各肌注1剂，注射后2周内能产生很强免疫力、副作用小，但价格昂贵，暂不宜广泛应用。6.使用免疫制剂 对于有皮肤损害及免疫功能低下者，应在接种疫苗的同时，在伤口周围浸润注射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白。
保健
狂犬病的保健狂犬病未发作时，饮食无特殊，保证营养供应即可。发作时，医院重症监护，所以饮食上无需注意地方。
预防
狂犬病的预防目前的医学手段尚不足以对狂犬病实行有效治疗手段，所以采取有效措施防止动物、人类染病，更加重要。应加强预防措施以控制疾病的蔓延。预防接种对防止发病有肯定价值。还应严格管理饲养动物（特变是猫犬等）的条例。降低发病率。 （1）控制传染源：对野犬野猫通过投喂含口服狂犬疫苗的诱饵实现控制。对饲养的猫狗、警犬及实验用猫狗等温血动物，应进行登记，并强制性接种狂犬疫苗。狗（猫），只有狂犬病发作才带毒。已经发作狂犬症的温血动物咬人，才有可能通过唾液将狂犬病毒传播到人身上，此时需要尽快打狂犬病预苗预防。发现已染病的温血动物，应立即击毙，以免伤人。对咬人的可疑的狗或猫需要隔离观察10天，在此期间如果动物不发病死亡，被咬伤的人可以不要或中止免疫预防。动物一般在出现神经症状前唾液开始排毒，至死亡只有短短数日。自然感染狂犬病的狗、猫在潜伏期内唾液中没有病毒，狗通常在神经症状出现前1-5天唾液才有病毒；出现症状后迅速死亡的狗，它的脑和唾液的病毒浓度，比活得较长一些的狗反而低些。实验感染的猫一般在发病前1-2天至发病后3天唾液排毒。仍存活的动物可确定为非患狂犬病者可解除隔离。对死亡动物应取其脑组织进行检查，并将其焚毁或深埋，切不可剥皮或进食。对于器官移植方面，也应确保器官捐献者无染病。年在美国一个未诊断为狂犬病的患者过世之后捐献内脏，获得捐献的三个人因狂犬病身亡。 （2）伤口处理：早期的伤口处理很重要。人被咬伤后应及时以20%肥皂水充分地清洗伤口，并不断擦拭。伤口较深者尚需用导管伸入，以肥皂水作持续灌注清洗。如有免疫血清，作皮试阴性后，可注入伤口底部和四周，伤口不宜缝合或包扎。被流浪动物或者是不能辨明其健康与否的动物咬伤或抓伤后，应立即用肥皂水反复冲洗伤口，再用碘伏消毒（不是碘酒，碘酒即碘酊，会刺激皮肤黏膜）。伤口不要包扎，要保持暴露，因为狂犬病菌属于厌氧菌，包扎导致伤口缺氧反而会加速病菌繁殖.在被咬（抓）伤24小时内到防疫站，疾控中心接种疫苗。（医院不提供疫苗接种）。 （3）预防接种：接种对象为：①被狼、狐等野兽所咬者；②被发病随后死亡（包括观察期内）或下落不明的犬、猫所咬者；③为已被击毙和脑组织已腐败的动物所咬者；④皮肤伤口为狂犬唾液沾污者；⑤伤口在头、颈处，或伤口较大而深者，如咬人动物（指非流行区而言）5日后仍安危无恙，注射即可中止；⑥医务人员的皮肤破损处为狂犬病病人沾污者等。近年来，国内已发现一些被咬伤发生狂犬病而死亡的病列，而犬却安然无恙，经证实该犬的唾液内带毒，故流行区被犬咬伤者均应接种。表1示狂犬病预防接种的适应证。 我国广泛使用田鼠肾细胞疫苗，年起，由武汉生物制品所通过鉴定，投产。轻度咬伤者于第0、7、14天各肌注2ml，重度咬伤及头、面、颈部咬伤于第0、3、7、14及30天各肌注2ml。该疫苗的效果，各方报告不一致，有的认为其效果仅及人二倍体疫苗的1/6，因此，需寻找新一代疫苗。免疫血清有抗狂犬病马血清与人体抗狂犬病球蛋白两种。我国目前生产的是前者，每支10ml，含1，IU；成人剂量为20ml；儿童为40IU/kg。需皮试阴性后方可应用，以一半剂量作局部伤口处注射，另一半剂量肌注。人抗狂犬病球蛋白的一次注射量为20IU/kg。免疫血清可干扰宿主的主动免疫而影响抗体生成，因此必须在接种结束后10、20和90日再给予激发量疫苗，以触发回忆反应而产生较大量的相应抗体。 （4）其他：按需要给予破伤风抗毒素或类毒素，以及适宜的抗菌药物。预防接种后并发神经系统反应者可给予肾上腺皮质激素。干扰素及干扰素诱导剂对动物实验感染有保护作用，用于人的预防是否有效，有待进一步临床实践。
并发症
狂犬病的并发症1.颅内压增高：正常人颅内有一定压力，称为颅内压（简称颅压），通常是指在水平卧位、身体松弛的状态下，经腰椎穿刺接上一定内径的管子所测得压力，因而又确切地称之为脑脊液压力。正常成人如超过1.96kPa（mmH2O）即为颅内压增高；2.下丘脑受累引起抗利尿激素分泌过多或过少（引起尿崩症）.3.自主神经功能紊乱引起高血压、低血压、心律失常（室上性心动过速、心动过缓，甚至停搏）或体温过低。4.常见全身性或局灶性痉挛。5.呼吸功能紊乱，如过度通气和呼吸性碱中毒在前驱期和急性期常见。导致急性呼吸衰竭。6.急性肾衰竭：突发性肾功能乎完全丧失，因此肾脏无法排除身体的代谢废物，体内毒素堆积。7.急性心力衰竭：心肌收缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉淤血，动脉系统严重供血不足，临床表现是极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰，双肺干湿性罗音。8.后期也会发生进行性缺氧。9.报告过的并发症还有充血性心力衰竭、上腔静脉血栓形成、肺或泌尿系统的继发性感染以及胃肠道出血。
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