报告书写及参考范例
书写报告是肌电图检测中最重要和关键的一步，直接体现了肌电图检测者的临床思维能力和诊断思路，报告的准确性对临床诊断有重要的提示作用。某些疾病如ALS，肌电图的结果可直接提示诊断。
一、肌电图报告书写的原则
1．结果的描述应详细和客观。
2．结论的描述应准确和简洁，密切结合病史和临床表现，尽最大可能为临床诊断提供帮助。
3．电生理检测能够提示诊断线索，有助于定位，但是不能进行病因诊断，结论中可以提示是否支持临床诊断。
4．电诊断检查方案是一个动态的过程，不同患者的检查有一定的共性，但是每例患者的临床表现各不相同、各有特点，检查应有针对性地进行。根据检查所见，随时调整检查方案，得出可以解释患者临床症状的结果，满足临床医生的需要。
二、书写报告的格式
1．描述有关病史、神经系统体格检查结果及相关的实验室检查结果，得出初步临床诊断。
2．描述有关检测内容：(1)NCS：刺激和记录的部位、距离、潜伏期、传导速度及波幅等。(2)F波：记录潜伏期、出现率和速度。(3)针电极肌电图：记录检测肌肉的名称及各种生理状态下的肌电活动的变化，包括插入电位、自发电位、MUAP及募集相时的波形、相位、波幅等。(4)其他检查的结果。
3．结论：根据描述的结果给}H初步的结论，尽可能为临床提供帮助。
4．审核：负责技术操作的技师或医生将全部的检测结果和相关结论记录到报告上，由有经验的负责临床神经电生理的医生再次复核签字。
三、结论书写形式和举例
根据神经传导和针电极肌电图结果，区分神经源性损害和肌源性损害，常见的神经源性和肌源性损害的书写形式包括如下几项(以下病例感觉神经检测均为顺行法)。
(一)神经源性损害
1．广泛神经源性损害(提示前角细胞损害的可能)：电生理广泛的意义是脊髓各个节段(颅段、颈段、胸段、腰骶段)的相应下运动神经元均受累的术语，在多数病例中向临床医生提示前角细胞病变(如ALS)的可能。前角细胞病变在针电极肌电图上应表现为广泛分布的损害，但是，“广泛神经源性损害”并非一定是前角细胞病变。例如颈神经根、胸神经根和腰骶神经根同时存在病变时也可表现为广泛的神经源性损害。
例l男性，65岁，因“言语不利，吞咽困难1年，肢体无力半年”来门诊检查。患者1年前逐渐出现言语困难，伴吞咽困难。症状进行性加重，半年前出现有上臂无力感，逐渐加重，出现抬举困难，伴肌肉萎缩、肉跳。6个月后出现双下肢无力，能行走。近1个月左上肢无力。无四肢麻木。大小便正常。体检：脑神经可见舌肌萎缩及纤颤，余检查结果正常。双侧第一背侧骨间肌、鱼际肌、三角肌、肱二头肌可见萎缩。右上肢近端肌力Ⅲ级，远端Ⅲ级，左上肢近端肌力Ⅳ级，远端Ⅳ+级。双下肢肌力V一级。上、下肢腱反射活跃，双侧霍夫曼征(+)。临床诊断：吞咽困难，肢体无力原因待诊，运动神经元病可能性大。
肌电图检测结果：(1)运动NCS和感觉NCS结果详见表1；(2)F波：出现率为0；(3)针电极肌电图结果详见表2。结论：肌电图提示广泛神经源性损害(提示前角细胞病变可能)。
2．上肢神经源性损害：局部或节段的神经源性损害提示局部病变，如颈神经根病，或臂丛的病变。
例2男性，62岁，左上肢麻木，放射性疼痛3个月伴左手伸指力弱，无肉跳。既往体健。体检：脑神经正常。左上肢伸指肌力Ⅲ级，并指肌力Ⅲ级，余肌力V级。左手手背及前臂内侧针刺觉减退。四肢腱反射正常病理征阴性。临床诊断：左上肢麻木无力原因待诊。
肌电图检测结果：(1)运动NCS和感觉NCS结果见表3；(2)F波(左正中神经)：出现率％，速度64．7m／s(正常)；(3)针电极肌电图结果见表4。结论：左上肢神经源性损害(提示C7～C8神经根损害)。
3．上下肢周围神经源性损害(感觉和运动纤维均受累)：提示多发性周围神经病。由于病因不同，可表现为运动神经脱髓鞘为主的急性或慢性多发性神经根神经病，运动感觉均受累的周围神经病。以下就不同病因的周围神经病示例。
例3女性，14岁，因“四肢麻木1个月，肢体无力2周”入院。1个月前手指、足趾尖麻木感，服用营养神经药物无改善。2周前开始出现双下肢无力，发沉感，起床费力。大小便正常。神经系统检查：意识清楚，脑神经正常。未见肌肉萎缩。双下肢远端肌力Ⅲ级，近端肌力Ⅳ级。双上肢肌力Ⅳ级。共济检查无法完成。肘部以下，髌骨上10cm以下针刺觉减退。四肢腱反射消失。I临床诊断：吉兰．巴雷综合征可能。
肌电图检测结果：(1)运动NCS和感觉NCS结果见表5。(2)F波(双侧正中神经、双侧胫神经)：未引出。结论：上下肢周围神经损害(感觉、运动均受累)。提示符合临床诊断(或符合吉兰一巴雷综合征改变)。
例4男性，60岁，因“双下肢无力4个月”人院。患者4个月前出现双下肢轻度无力，后逐渐加重，出现上下楼梯，蹲起不能。无吞咽及麻木。无大小便障碍。临床诊断为周围神经病，CIDP。体检：脑神经正常。双下肢远端肌力Ⅲ级，近端肌力Ⅳ级。右上肢肌力V级，左上肢近端肌力V级，远端肌力Ⅳ级，感觉正常。四肢腱反射均减低。临床诊断：周围神经病，慢性多发性神经根周围神经病?肌电图检测结果：(1)运动NCS和感觉NCS结果见表6；(2)F波(右正中神经)：未引出。结论：上下肢周围神经损害(运动纤维脱髓鞘为主)。
例5女性，60岁，因“双足麻木1年，双手麻木4个月”就诊。患者糖尿病14年，血糖控制一直欠佳。近1年逐渐出现四肢麻木及轻微的无力而来我院就诊。体检：脑神经正常左手小指展肌轻度萎缩，肌力Ⅳ级。余肌力V级。感觉呈手套袜套样减退。四肢腱反射未引出。病理征阴性。临床诊断：糖尿病性周围神经损害可能。
肌电图检测结果：(1)运动NCS和感觉NCS结果见表7；(2)F波(左正中神经)：出现率50％[出现率低，速度56．4m／s(正常)]；(3)上下肢SSR异常。结论：上、下肢周围神经损害。
例6男性，13岁，因“双下肢无力1年半”就诊。患者1年前开始出现双下肢跑步易摔倒，之后逐渐加重。双上肢力量也较以往差，上下楼不能，写字多时双手麻木。否认家族类似情况。体检：脑神经正常。双下肢远端萎缩，高足跟。双上肢近端肌力V-级，远端Ⅳ-级。双下肢近端肌力Ⅳ级，远端Ⅲ级。四肢远端手袜套样针刺觉减退。双上肢腱反射对称减弱。双下肢腱反射消失。病理征阴性。临床诊断：周围神经病原因待查。
肌电图检测结果：(1)运动NCS和感觉NCS结果见表8；(2)F波(右正中神经)：出现率45％(出现率低)，速度30．1m／s(减慢)；(3)上下肢SSR未见异常；(4)肌电图结果见表9。结论：上下肢周围神经损害(运动感觉均受累)。
4．单神经损害：左尺神经损害(肘上、下节段)提示肘管综合征，正中神经损害提示腕管综合征，各举1例典型病例如下。
例7女性，45岁，因“左手肌肉萎缩、麻木2个月”就诊。患者2个月前开始m现肘部短暂压迫后出现小指侧麻木，并在无意中发现手部肌肉萎缩，小指外展无力，遂来我院就诊。体检：脑神经正常。左手夹纸力弱。左侧第一背侧骨间肌萎缩。左侧小指及手掌尺侧针刺觉减退。四肢腱反射对称引出。临床诊断：尺神经病变可能。
肌电图检测结果：(I)运动NCS和感觉NCS结果见表10；(2)F波(左正中神经)：出现率95％，速度62．8m／s(正常)；(3)针电极肌电图结果见表11。结论：左尺神经病变(肘上、下部位)。
例8女性，51岁，双手麻木6个月。患者半年前因劳累后感双手麻木，拇指侧3指为主，夜间可麻醒，甩手后可缓解。体检：脑神经正常。四肢肌力正常，双手拇指及食指掌面针刺觉减退，双大鱼际肌处针刺觉正常存在。双Tinel征(+)。腱反射正常。临床诊断：腕管综合征。
肌电图检测结果：(1)运动NCS和感觉NCS结果见表12；(2)F波(左正中神经)：出现率80％，速度64．0m／s(正常)。结论：双正中神经损害(感觉纤维受累为主)，可符合腕管综合征。
(二)肌源性损害
肌源性损害通常提示肌肉病变。但要注意在少见情况下，神经损伤导致运动单位缩小而发生神经再生之前，肌电图可表现为时限缩短，波幅降低的类似肌源性损害。对于炎性肌病，肌源性损害可以细分为活动期和恢复期；肌炎的恢复期肌电图表现可能为轻度肌源性损害、正常或假性神经源性损害，在报告的结论中应与活动期肌电图进行对比并给予提示。典型病例如下。
例9女性，45岁，因“四肢肌无力3年，加重伴关节痛2个月”来我院就诊。患者1年前因为受凉后出现四肢无力，以上下肢近端及躯干为主，伴面部皮疹。体检：面颊处红斑皮疹。脑神经正常。四肢近端肌肉压痛，上下肢近端肌力Ⅲ级，远端Ⅳ级。双侧三角肌和股四头肌可见轻度肌萎缩。感觉系统正常。四肢腱反射正常。病理征未引出。辅助检查：血清肌酸激酶U／L，乳酸脱氢酶U／L。临床诊断：皮肌炎。
肌电图检测结果：(1)运动NCS和感觉NCS结果见表13；(2)F波(右正中神经)：出现率％，速度68．4m／s(正常)；(3)针电极肌电图结果见表14。结论：肌源性损害(活动期)。
(三)RNS异常
低频RNS可见CMAP波幅明显递减或低频和高频RNS均可见CMAP波幅递减，则符合重症肌无力的诊断。若低频RNS见或未见波幅递减，高频刺激见波幅递增，则符合Lambert—Eaton肌无力综合征的诊断。
例10女性，23岁，双眼睑下垂伴复视6个月，吞咽困难2周。患者6个月前出现左眼睑下垂，2周后右眼睑下垂并伴有复视。症状晨轻暮重，休息后减轻。2周前出现吞咽费力，咀嚼时间长后无力，说话久后构音欠清。体检：双眼睑下垂，遮瞳1／2，上视2min后疲劳试验(+)，双眼球各方向活动不受限，均有复视。说话久后构音欠清。四肢肌力V级，耐力正常。感觉系统正常。四肢腱反射对称。病理征未引出。诊断：重症肌无力。
肌电图检测结果：(1)运动NCS和感觉NCS结果见表15；(2)F波(右正中神经)：出现率％，速度65．5m／s(正常)；(3)针电极肌电图结果见表16；(4)RNS结果见表17。结论：RNS可见低频递减现象。
例11女性，45岁，因“双下肢无力3年，加重伴双上肢无力、眼睑下垂2个月”来我院就诊。患者3年前逐渐感到双下肢无力，上楼和蹲起费力，生活半自理。近2个月自觉双上肢无力，举臂费力，双手握力尚可，同时发现左眼睑下垂，时轻时重。体检：左眼睑轻度下垂，疲劳现象可疑。双上肢近端肌力Ⅳ级，握力正常。双下肢近端肌力Ⅳ级，双足背屈力量正常。感觉正常。四肢腱反射偏低。病理征未引出。临床诊断：四肢无力待查，肌病待查。
肌电图检测结果：(1)运动NCS和感觉NCS结果见表18；(2)F波(右正中神经)：出现率90％，速度65．5m／s(正常)；(3)针电极肌电图见表19；(4)RNS结果见表20。结论：RNS可见高频递增现象，符合Lambert—Eaton肌无力综合征。
(四)肌强直放电
感觉和运动神经传导多为正常。若针电极肌电图正常伴有肌强直放电，多见于先天性肌强直、先天性副肌强直或少数代谢性肌病等；若针电极肌电图肌源性损害伴有肌强直放电，则多见于强直性肌营养不良。
例12男性，19岁，四肢无力、发僵lO年。自小四肢力量略差，跑步较慢，双手握紧后松开慢，坐久后站起慢，逐渐加重。母亲和哥哥有类似症状。体检：撅嘴无力，四肢近、远端肌力Ⅳ级，握拳后松开慢，双侧大鱼际肌叩击可见肌球。感觉系统正常。四肢腱反射对称引出。病理征未引出。肌电图检测结果：(1)运动NCS和感觉NCS结果见表21；(2)F波(右正中神经)：出现率93％，速度65．0m／s(正常)；(3)针电极肌电图结果见表22。结论：可见肌强直放电；肌源性损害。
作者：中华医学会神经病学分会
中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组
中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经生理学组
中国神经科杂志年11月第48卷第11期
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