医院订阅哦！哈尔滨医院眼科谭欣慈原慧萍[中国医师进修杂志，，39（8）：-.]全身麻醉药物主要包括吸入麻醉药、静脉麻醉药、肌肉松弛药及麻醉性镇痛药等，广泛应用于眼科等外科手术的麻醉、小儿镇静和动物实验中。全身麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经的抑制，有利于手术的实施[1]。但是全身麻醉药物有时也会带来一些并发症，主要发生在呼吸系统、循环系统和中枢神经系统等，如呕吐、窒息、呼吸道梗阻、通气量不足、肺炎及肺不张、低血压、心律不齐、苏醒延迟等。眼内压（IOP）在维持视觉功能方面具有重要作用，正常眼内压为10～21mmHg（1mmHg=0.kPa）[2]。眼球依从性是指巩膜硬度和眼外肌肉的紧张度等来自外部的压力。眼球内容物的改变和眼球依从性等对眼内压有很大影响[3]。眼内压升高可使眼内结构改变，损害视功能。全身麻醉药物（氯胺酮、七氟烷、丙泊酚等）可以改变眼球依从性从而影响眼内压。而不同全身麻醉药物对眼内压的影响不同。现就几种常用的全身麻醉药物对眼内压的影响进行系统阐述，希望引起临床医生及基础研究者的足够重视。一、氯胺酮对眼内压的影响1.氯胺酮的药物特点：氯胺酮属于静脉麻醉药，为苯环己哌啶的衍生物，易溶于水，主要选择性抑制大脑联络径路和丘脑-新皮质系统，兴奋边缘系统，而对脑干网状系统影响较轻。氯胺酮镇痛作用显著，静脉注射30～60s后患者意识丧失，作用时间15～20min，肌肉注射约5min起效，15min作用最强。氯胺酮有兴奋交感神经作用，使心率、血压及肺动脉压升高。氯胺酮呈现心肌抑制作用，对呼吸影响较轻，可使唾液和支气管分泌物增加，对支气管平滑肌有松弛作用。主要的不良反应：一过性呼吸暂停，幻觉，噩梦和精神症状，可以使眼内压和颅内压升高[1]。2.在临床研究中氯胺酮对眼内压的影响：氯胺酮在临床中的应用主要包括小儿程序化镇静（PSA）和麻醉下的检查（EUA）。在PSA中，Wadia等[4]在眼部健康的儿童中，观察到轻微的眼内压升高，平均升高3mmHg，有时达5mmHg。Halstead等[5]在没有眼部损害的80例患者中，观察10min后，得出使用常规PSA剂量（平均氯胺酮注射剂量1.6mg/kg）进行镇静没有显著升高眼内压的结论。Drayna等[6]在一项旨在观察氯胺酮与无眼部疾患的青光眼儿童的眼内压关系的研究中，选取了25例受试者，得出静脉注射氯胺酮剂量为4mg/kg或者更少的剂量，氯胺酮和眼内压升高没有联系的结论，并且认为在这三项研究中，后两项研究结果不同于第一项研究结果的原因可能是后两者的受试者服用了咪达唑仑，进而影响研究结果。而在EUA中，Blumberg等[7]和Jones等[3]都认为在同样使用氯胺酮麻醉后的眼内压更能代表真实眼内压，但后者研究对象是青光眼或可疑青光眼患儿，说明无论是正常眼内压还是高眼内压儿童在使用氯胺酮麻醉后的眼内压更能体现清醒时的眼内压。小儿对于眼科检查的依从性差，使用氯胺酮能有效减少麻醉所带来眼内压测量的不准确性。我们都知道准确的眼内压测量是青光眼诊治的一个必要条件。在使用氯胺酮的手术麻醉中，肌肉注射氯胺酮6mg/kg的剂量5～10min引起眼内压小幅升高，在5min时，眼内压从（10.8±2.2）mmHg上升到（12.6±2.8）mmHg；在10min时，眼内压上升到（11.9±2.5）mmHg，但在3mg/kg的剂量中没有引起眼内压的改变[8]。刘聚堂等[9]也得出相似的结论：认为使用氯胺酮手术麻醉出现眼内压升高现象，但术毕降到麻醉前水平。并且认为氯胺酮剂量与眼内压升高数值呈正相关，即剂量越小，眼内压相对越低，剂量越大，眼内压相对越高。3.在动物实验中氯胺酮对眼内压的影响：Jia等[10]研究发现氯胺酮对所有动物包括正常眼内压的大鼠和高眼内压的大鼠都有一个快速的大幅度的眼内压下降。并且在高眼内压的动物模型中，麻醉后的眼内压随着时间延长而下降，这种眼内压的下降不受醒时眼内压所影响。类似的研究发现连续几天肌肉注射氯胺酮麻醉猴子结果显示眼内压显著下降，并且认为原因主要是麻醉过程中的系统脱水引起的[11]。Kovalcuka等[12]研究结果表明，给10只健康狗注射20mg/kg的氯胺酮，发现眼内压显著升高，特别在5min时，右眼最高眼内压值与基线值相比升高45%，左眼最高眼内压值升高43.5%。产生这种现象的原因可能是咀嚼肌和颈部肌肉的收缩影响了眼内压，这可能类似于眼外肌的紧张进而影响眼内压，但目前这一猜想没有被证实。Hofmeister等[13]认为在狗中使用5mg/kg氯胺酮的注射剂量引起显著的眼内压升高，平均比基线眼内压值升高了5.7mmHg，而在10mg/kg没有记录到显著的眼内压升高，只比基线眼内压值升高了3.2mmHg。并且认为结果的差异是高剂量氯胺酮注射导致更深的麻醉。在动物实验中，氯胺酮对眼内压的影响是不确定的，目前的实验可能由于研究时间短，药物作用时间短，只能研究药物短期对动物的眼内压的影响。在这些研究中，应用了不同的麻醉剂量，不同的给药方式，不同类型的动物，这些不同会给研究结果带来差异。因此，今后还需要对同种动物制定一个合理的氯胺酮的注射剂量和给药途径，进行长期有效的大样本研究。4.在动物实验中氯胺酮和甲苯噻嗪混合使用对眼内压的影响：甲苯噻嗪是α2受体激动剂，广泛应用于肌肉松弛和镇静，它能明显降低眼内压。在动物实验中，经常使用氯胺酮和甲苯噻嗪混合物进行麻醉。Ding等[14]认为接受氯胺酮（87mg/kg）和甲苯噻嗪（13mg/kg）混合物腹膜内注射小鼠（包括正常眼内压模型组小鼠和高眼内压模型组），最初眼内压的升高很迅速，短于3min，紧接着眼内压迅速降低；30min后，眼内压比基线值下降47.6%。并且，在高眼内压的动物模型中，眼内压先升高了13%，30min后眼内压又下降了63.9%。Holve等[15]报道新西兰大白兔接受氯胺酮（1.5mg/kg）和甲苯噻嗪（0.46mg/kg）混合物静脉注射，总的趋势显示眼内压降低，其中在最初5min内没有明显降低（比基线眼内压值降低1.4mmHg），但在随后的10、20、25min显著降低，分别比基线眼内压值降低2.73、4.10和4.55mmHg；而肌肉注射氯胺酮和甲苯噻嗪的混合物后10、20、30和45min比基线眼内压值降低2.88、3.30、3.95和4.60mmHg。Qiu等[16]研究结果说明氯胺酮（75mg/kg）和甲苯噻嗪（13.6mg/kg）混合物腹膜内注射会使小鼠眼内压升高，但在随后10～15min趋于稳定。氯胺酮和甲苯噻嗪混合物在不同的实验研究中得出的结论较为一致：氯胺酮和甲苯噻嗪的混合物注射到动物体内经过较长时间的稳定期会使动物的眼内压下降或者保持稳定。而这些不同的实验研究采用了不同的给药途径，不同的药物配比，不同的实验动物。Ferreira等[17]对6只健康成年的马先用甲苯噻嗪（0.5mg/kg）注射，眼内压从甲苯噻嗪使用前的（21±3）mmHg降低到使用后的（17±3）mmHg。后用氯胺酮（2mg/kg）注射，能使马的眼内压比使用甲苯噻嗪后的眼内压升高（37±16）%。5.在动物实验中氯胺酮和地西泮分别或混合使用对眼内压的影响：地西泮是苯二氮［艹卓］类药物之一。在动物实验的麻醉中，它们经常混合使用或者分别使用来比较两者对眼内压的影响程度。在分别使用氯胺酮和地西泮的研究中，Hofmeister等[13]应用0.5mg/kg的地西泮，60%的狗眼内压升高，而与氯胺酮相比，应用5mg/kg的氯胺酮，全部狗的眼内压均升高，10mg/kg的氯胺酮会使70%的狗眼内压升高。Kovalcuka等[12]也同样印证了这一观点：单独注射地西泮10min后，右眼最高眼内压值比基线值升高9.3%，左眼最高眼内压值比基线值升高8.7%。而单独注射氯胺酮5min后，右眼最高值比基线值升高45.0%，左眼最高眼内压值比基线值升高43.5%。地西泮组比氯胺酮组升高眼内压幅度小，但也引起较为显著的眼内压升高。在氯胺酮和地西泮混合使用的研究中，Ghaffari和Moghaddassi[18]在大白兔实验中，用1mg/kg的地西泮配比30mg/kg的氯胺酮证明了地西泮和氯胺酮混合使用使眼内压升高，5min时达到最高，比基线眼内压值升高7mmHg或46%。并且认为在健康大白兔中，应用地西泮不能有效预防氯胺酮引起的眼内压升高的效应。Hofmeister等[13]也认为0.5mg/kg的地西泮配比10mg/kg的氯胺酮使70%的狗眼内压升高，而10mg/kg的氯胺酮剂量同样也使70%的狗眼内压升高。地西泮和氯胺酮混合使用没有降低氯胺酮的升眼内压效应。无论是地西泮应用，还是地西泮与氯胺酮混合使用，应用地西泮不会有效产生降低眼内压的效应，相反，可能会使眼内压升高。6.氯胺酮升高眼内压的可能机制：虽然氯胺酮对眼内压的影响是不稳定的，升高、不变、降低都有报道，但是大部分研究结果显示，氯胺酮使眼内压升高。主要的机制：增加房水流出的阻力，而房水流出阻力增加是因为交感神经兴奋，瞳孔扩大，导致眼内压升高[19]。另外，交感神经的兴奋导致骨骼肌张力增加，眼外肌肉张力失去平衡，出现眼球震颤现象，从而使眼内压增高。外周动脉阻力血管收缩，产生动脉压升高症状；此外，周围血管阻力增加使舒张压和中心静脉压升高，可引起脑内血流自身调节失衡，使颅内血流增加，脑脊液压力上升，脑血流量和脑耗氧量增加，颅内压升高，进一步造成眼内压升高[9]。二、七氟烷对眼内压的影响1.七氟烷的药物特点：七氟烷属于吸入性麻醉剂，麻醉性能较强，对中枢神经系统有一定作用，对脑血管有舒张作用，可引起颅内压升高；对心肌力有轻度抑制，可降低外周血管阻力，引起动脉压和心排出量降低，对心肌传导系统无影响。对呼吸道无刺激性，不增加呼吸道的分泌物；对呼吸抑制作用比较强；对气管平滑肌有舒张作用。有芳香气味，易于被儿童接受，麻醉后清醒迅速，苏醒过程平稳，恶心呕吐发生率低[1]。有研究认为，七氟烷复合瑞芬太尼更适合儿童麻醉，对预防眼心反射发生有重要作用[20]。2.在临床研究中七氟烷对眼内压的影响：七氟烷在临床中的应用主要体现在EUA和手术麻醉。在EUA中，Blumberg等[7]发现眼部正常患儿，8min时氯胺酮组眼内压下降7%，七氟烷组下降了17%。而Jones等[3]在青光眼或可疑青光眼患儿中观察到，七氟烷组麻醉后平均眼内压为17.0mmHg，比氯胺酮组平均眼内压24.4mmHg显著降低。因此，无论在正常眼内压患儿中还是高眼内压患儿中，七氟烷组比氯胺酮组降低眼内压更显著。EUA中，七氟烷麻醉后的眼内压比醒时眼内压显著降低。需要注意，青光眼患儿应用七氟烷引起眼内压降低可能误导临床诊断，而延误青光眼的诊治[3]。手术麻醉中，有关资料显示七氟烷能抑制气管插管和腹腔镜手术气腹后眼内压的升高[21]。Yoo等[22]选取66例患者随机分为七氟烷与瑞芬太尼联合麻醉组、丙泊酚与瑞芬太尼联合麻醉组，发现基线眼内压值正常的患者（≤20mmHg）中，74%的患者在接受七氟烷麻醉后观察的任何时间点，眼内压值均在24mmHg以上。Sator-Katzenschlager等[23]在仰卧的妇产科手术和泌尿道手术中使用七氟烷麻醉维持引起眼内压下降。而在眼科手术中，Sch?fer等[24]认为仰卧的白内障手术，使用七氟烷和瑞芬太尼联合麻醉引起眼内压下降，眼内压从基线值的（14.1±2.4）mmHg下降到麻醉诱导期间的（8.9±3.4）mmHg。Park等[25]观察到在小儿眼科全身麻醉手术中七氟烷组的眼内压从基线值的（16.0±2.5）mmHg下降到插管前麻醉诱导后的（11.7±2.0）mmHg。大部分研究结果表明七氟烷可能降低眼内压，并且可能有抑制手术插管或面罩吸氧等引起的高眼内压反应的作用。3.七氟烷降低眼内压的可能机制：七氟烷降低眼内压的机制还不清楚，目前认为可能因为七氟烷降低心肌收缩力，并且使周围血管扩张，同时血压降低，中心静脉压也减低，从而减少视网膜中央动脉及眼部血供，使眼外肌张力降低导致眼顺应性改变从而降低眼内压[26]。三、丙泊酚对眼内压的影响1.丙泊酚的药物特点：丙泊酚属于静脉麻醉药。具有镇静催眠和轻微镇痛作用，停药后苏醒快而安全。可降低脑血流量、颅内压和脑代谢率；对心血管系统有明显的抑制作用，主要表现为对心肌的直接抑制作用及血管舒张作用，导致明显的血压下降，心率减慢，外周阻力和心排出量降低；对呼吸有明显抑制作用，气管内插管反应较轻。丙泊酚的不良反应：对静脉有刺激作用，对呼吸抑制作用较强[1]。有文献报道，丙泊酚对呼吸和机体的微循环产生的影响较小，调控更加方便，麻醉效果非常平稳，可以使麻醉安全性增加[27]。2.在临床观察中丙泊酚对眼内压的影响：Hwang等[28]认为头低位的腹腔镜手术，丙泊酚和地氟烷比较，对预防高眼内压症更有帮助。Mowafi等[29]也同样认为，对于头低位的腹腔镜手术，如果考虑眼内压因素，与硫喷妥钠和异氟烷混合麻醉相比，优选丙泊酚静脉麻醉。因丙泊酚麻醉在手术的任意时间内比硫喷妥钠和异氟烷混合麻醉的眼内压低。Sugata等[30]对比七氟烷与丙泊酚麻醉对眼内压的影响，用丙泊酚施行俯卧的脊柱手术和使用七氟烷麻醉的同样术式及体位，在相当短的俯卧位脊柱手术中对眼内压的影响差异无统计学意义。同样，也有研究表明在妇产科和泌尿道手术中，丙泊酚使眼内压保持在一个低的水平，并且和七氟烷比较水平相当[23]。Yoo等[22]观察到在腹腔镜手术中，和七氟烷麻醉比较，丙泊酚麻醉较少引起眼内压升高。而实际上，特伦德伦伯格卧位的气腹手术会升高眼内压。Hanna等[31]研究表明在非眼科手术中，不使用肌肉松弛药的情况下，丙泊酚和瑞芬太尼联合麻醉能阻止面罩吸氧和拔管引起的眼内压升高。而在眼科手术中，Sch?fer等[24]认为仰卧的白内障手术中，分别用丙泊酚和七氟烷联合瑞芬太尼麻醉，丙泊酚组中眼内压从基线值的（14.2±2.8）mmHg下降到麻醉诱导期间的（6.0±3.2）mmHg，并且丙泊酚和七氟烷相比降低眼内压更多。Cheng等[32]在眼部手术的患者中同样印证了这一观点：丙泊酚麻醉可以有效预防眼部手术患者拔管造成的眼内压升高，并且对患者术后恢复没有不良反应。在大多数手术麻醉的临床观察中，丙泊酚可以有效降低眼内压，并且可以有效预防手术或拔管等引起眼内压升高的情况，但对比七氟烷麻醉与丙泊酚麻醉，哪种药物的降眼内压的效能更强还没有定论。3.在动物实验中丙泊酚对眼内压的影响：Hasiuk等[33]认为：狗静脉注射丙泊酚引起显著的眼内压升高。而Costa等[34]认为狗静脉注射丙泊酚显著降低眼内压，并且可在眼科手术中安全应用。Torres等[35]认为，羊接受丙泊酚麻醉眼内压升高，但是眼内压在正常范围。Ferreira等[17]认为马接受甲苯噻嗪后麻醉眼内压从（21±3）mmHg下降到（17±3）mmHg，而继续使用丙泊酚麻醉后眼内压比甲苯噻嗪麻醉后的眼内压升高（8±11）%。Buehner等[36]认为猪接受丙泊酚麻醉，眼内压从（16.0±1.5）mmHg下降到（13.8±1.4）mmHg。从这些动物实验看出，丙泊酚对动物的眼内压影响不同，这种不同可能是由于不同物种之间存在差异，也可能是不同的给药方式，或者是实验时不同的体位存在差异而造成的，以及与不同的麻醉药品配比有关。另外，丙泊酚麻醉对动物眼内压影响的长期研究较为局限，进行多中心大样本长期的研究具有重要意义。4.丙泊酚降低眼内压的可能机制：虽然丙泊酚对眼内压的影响各项研究报道有所不同。但是大部分研究结果表明，丙泊酚能使眼内压降低。可能的机制：丙泊酚所致的全身血流动力学改变，进而一过性地影响眼内血流。虽然全身血压与眼内压的关系不是很密切，但丙泊酚所致的末梢血管舒缩引起全身血压的变化（尤其是静脉压）与眼内血容量的改变相一致，此时静脉压下降，眼内血液外流阻力降低，从而降低房水生成率、提高房水排除率，能起到稳定降低眼内压的作用。此外，丙泊酚还可使眼外肌舒张而降低眼内压[9]。目前各种常用的全身麻醉药物对眼内压的影响已有初步定论，在临床中如手术麻醉、儿童镇静中或动物实验中可根据手术体位和全身麻醉药物的特点选择全身麻醉药物，准确评估患者的真实眼内压，从而避免全身麻醉药物对眼内压不利的影响。但无论在临床还是动物实验中，我们都还没有找到合适的全身麻醉药物的配比使眼内压达到理想状态。此外，全身麻醉药物对眼内压影响的长期作用方面的研究还需要加强。（参考文献略）欢迎
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