医学，不是离开医学院校就可以高枕无忧的学科，医学在不断的发展，医学知识也在不断的更新，这需要我们不断的学习和总结，因为，你真不知道下一个病人的到来，你现有的知识能否够用！
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患儿，男，六岁三个月，体重19Kg，拟在静吸复合全麻下喉罩插入，行腹腔镜腹股沟疝囊高位结扎术。术前检查无异常。心肺听诊无异常。患儿父亲陪伴入室，患儿哭闹。接监护准备七氟醚诱导，七氟醚8%，氧流量6L每分钟。呼吸回路充满七氟醚后诱导，入睡后患儿父亲出手术室。患儿随即出现胸锁乳突肌强直，手臂肌肉颤抖。心率由次/分降到47次/分。停止七氟醚吸入。护士及时打上了留置针。阿托品0.3mg，iv。心率升到次/分，随后静脉诱导，2#喉罩插入，更换了呼吸囊。高流量给氧。术中监测呼末二氧化碳无异常，体温（腋窝15分钟一次）36,35.9,35.9（术闭）清醒后送回病房（生命体征正常）回病房体温36.7，半小时后36.8.
Q:在没有建立静脉通路的情况下，有什么办法可以提升心率？最有效的是什么药物？
A:小儿血管穿刺一直是医务工作者面临的一个严峻挑战，现在，对于哭闹不配合的小儿多采用七氟醚吸入诱导，在小儿意识消失后开放静脉。在没有建立静脉通路的情况下，可以考虑肌注阿托品0.3mg。
Q:患儿出现胸锁乳突肌强直，手臂肌肉颤抖能否继续进行吸入麻醉？
A:七氟醚以其最小的呼吸道刺激性、较小的组织溶解度和几乎不引起心律失常等特点，成为小儿吸入麻醉的首选药物。但高浓度的吸入麻醉药浓度可以产生轻度的循环抑制；脑电图可出现癫痫样棘波，当增加七氟醚吸入浓度合并过度通气，可加速诱发癫痫样棘波；吸入诱导期间，如果患儿出现明显三凹征，多为上呼吸道梗阻，双手托下颌并使患儿张口，改善不明显时可置入口咽通气道；若上呼吸道梗阻非常严重，应怀疑患儿有呼吸道问题如先天性喉发育不良或先天性气管软化症及扁桃体肥大等，此种情况的处理应立即减浅麻醉（关闭蒸发器，排空呼吸囊，增加新鲜气流量），仔细询问病史，再重新确定麻醉方案。
Q:此例患儿应减浅麻醉。请问你具体的诱导情况？
A:七氟醚8%，氧流量6L/min。呼吸回路充满七氟醚后诱导，入睡后患儿父亲出手术室，30-40s入睡，总的吸入时间2min。
我们来复习一下规范的七氟醚诱导：1、预先呼吸回路预充麻醉气体可加快诱导速度。2、方法：排空手动呼吸囊，打开逸气阀；将七氟醚浓度调至6%-8%，新鲜气流量6-8L/min；然后放开呼吸囊并持续60s，使呼吸囊内充满高浓度的七氟醚。对于不使用肌松药的小儿吸入诱导，可在吸入8%七氟醚4分钟后进行气管插管。气管插管前需要开放静脉通路。
：吸入麻醉诱导出现喉痉挛时，如果静脉通路已经建立，可静脉推注丙泊酚1mg/kg，如果静脉通道没有建立，可增加七氟醚吸入浓度，必要时，肌内注射琥珀胆碱2-4mg/kg，进行快速气管插管。
时间常数是指在气体交换系统中表示某一容器中的气体，用另外的气体去置换所需要的时间，反映的是容器内气体被置换比例的常数。如果把物理学时间常数概念引入到吸入麻醉过程中的肺泡气体交换中，麻醉机、呼吸管路、肺容量可以被看做一个大的容器。正常成人参与肺泡气体交换的肺容量为潮气量与功能残气量之和，此容量随患者的年龄、性别、体重等因素不尽相同，大约2.5-3L。目前临床使用麻醉机的机械无效腔大约4-7L随着制造技术和工艺的不断提高，麻醉机的机械无效腔呈现不断减少的趋势，呼吸管路的容量亦不尽相同，大约1-1.5L。据此，麻醉机、呼吸管路、肺容量构成的容器的容量大约8L。以七氟醚为例，假设此模拟的容器内充满氧气，如不考虑吸入麻醉药的摄取，目标浓度的七氟醚以8L/min的流量替换容器内的氧气，1分钟后容器内有63.2%的氧气将被目标七氟醚替换；2分钟后容器内有86.5%的氧气将被目标七氟醚替换；3分钟后容器内有95%的氧气将被目标七氟醚替换。从这个角度看，时间常数可以理解为反映肺泡气体浓度与回路中麻醉气体浓度平衡所需要的时间（不考虑吸入麻醉药的摄取与分布）。
时间常数=系统总容积/(新鲜气体流量-人体摄取的气体容积)
在吸入麻醉的临床实施中，除新鲜气体流量以外，患者的每分通气量是决定肺泡内气体浓度变化的重要影响因素。目前的麻醉机为半紧闭麻醉机，新鲜气体流量与每分通气量的关系决定呼出气体重复吸入比例，新鲜气体流量在每分通气量范围内时，流量越大，重复吸入比例越低；新鲜气体流量超出每分通气量时，多余气体在人工通气吸气期经APL阀排出环路，机械通气时在呼吸机呼气期排出体外，对吸气端气体浓度均无影响。因此，假设患者的每分通气量正常且不变情况下，新鲜气体流量在每分通气量范围内，上述时间常数计算公式演变为:
时间常数=（吸回路容积+呼吸道容积）/(新鲜气体流量-人体摄取的气体容积)
呼吸回路容积=麻醉机无效腔+呼吸管路容积
可见时间常数与回路容积和肺容积之和成正比，总容积越大，时间常数越大，达到目标气体浓度时间越长；时间常数与新鲜气体流量和人体摄取量之差成反比，新鲜气体流量越大，人体摄取越少，时间常数越小，达到目标气体浓度时间越短。临床上，通过降低麻醉机回路容积、增加新鲜气体流量（在患者每分通气量范围内），可有效缩短时间常数，缩短挥发罐麻醉药刻度和肺泡内麻醉药浓度的平衡时间。
综上所述，建议此患儿在给予七氟醚8%，每分氧流量6L/min，30-40s入睡，在入睡后，可以将七氟醚的浓度减至3%-4%（避免高浓度的吸入麻醉药浓度可以产生轻度的循环抑制）,每分氧流量减至2-4L/min（在患者每分通气量范围内），并迅速为患儿开通静脉。
Q:预充之后按分钟通气量给氧和比分钟通气量大的给氧，患儿入睡时间是否有区别？
A:预充之后按分钟通气量给氧和比分钟通气量大的给氧，患儿入睡时间没有区别。
因为在患者每分通气量范围内，新鲜气体流量越大，人体摄取越少，时间常数越小，达到目标气体浓度时间越短。新鲜气体流量超出每分通气量时，多余气体在人工通气吸气期经APL阀排出环路，机械通气时在呼吸机呼气期排出体外，对吸气端气体浓度均无影响。预充之后按分钟通气量给氧和比分钟通气量大的给氧对于维持吸入深度意义不大。挥发罐以容积百分百挥发，ml/min与6L/min同样浓度给药量相差10倍，对于加深麻醉影响巨大。假设患者VT=ml,RR=10bpm,I:E=1:2,可知呼气相4s,*15=9L/min,是MV的1.5倍，就有摄取过后重复利用的气体。由于小儿肺顺应性及残气量较低，吸入诱导，麻醉机预充浓度和适度过度通气的意义远大于分钟通气量。
：本例应首先提出一个问题，即为什么心率会下降，实际心率减慢往往是缺氧的结果，但本例未提供氧饱和度的变化。有一点要特别题示，在用高流量诱导时，必须采用半紧闭，否则病人无法进行气体交换，会窒息。通气管理很重要，通气改善了心率就上来了。出来心率减慢先首要解除原因，如通气问题，而不是对症处理——医院高鸿教授
病例来源：基层麻醉医师
文字整理：医院麻醉科陈丽晶
点评专家：医院高鸿教授
往期：QA:一例不明原因过敏患者手术时机选择等问题的询问
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