审阅：罗哲诸杜明文本编辑：贺黉裕
危重病多发神经病和肌病（Criticalillnesspolyneuropathyandmyopathy(CIP/CIM)）是一类综合征，可由各种病理生理机制引起。肌肉衰弱和功能障碍具有自限性，症状可持续几个星期到几个月。然而，某些严重病例症状最长可持续五年，且无特效治疗[1,2]。神经肌肉肌病（CIP/CIM）的病例最多见于多器官功能障碍和脓毒症患者，很少见于肾移植患者[3]。本研究中心将分享一例肾移植合并重症肺炎出现广泛的坏死性肌病的诊治经验，该患者最终恢复良好。
病例简介
患者，男性，60岁，活体亲属肾移植术后4月。接受免疫抑制剂治疗（他克莫司6mg/d+吗替麦考酚酯片2g/d+泼尼松龙10mg/d）。5天前出现发热和低氧转入ICU。胸部CT提示双肺弥漫性渗出影。经验性给予莫西沙星、更昔洛韦和磺胺甲恶唑抗感染治疗。治疗后期可疑真菌感染给予卡泊芬净。最终血清查出CMV-IgM和巨细胞病毒DNA阳性，考虑巨细胞病毒性肺炎。在抗感染治疗的同时，静脉给予甲强龙60mgq12h减少肺部感染渗出，并且停用所有免疫抑制剂[4]。患者最初使用无创正压通气治疗维持氧合。19天后，低氧血症持续恶化，给予气管插管和机械通气。快速顺序诱导静脉使用丙泊酚mg,芬太尼0.05mg,罗库溴铵50mg。吗啡联合丙泊酚持续镇静镇痛。根据ICU治疗常规，每日唤醒大约30min到2小时。气管插管3天后患者接受了气管切开术。10天后停止镇静并成功脱机。然而患者出现了严重的四肢瘫痪。神经系统检查显示双侧上下肢肌无力，MRC评分I级。四肢腱反射消失，而感觉功能无异常。神经传导表现为运动神经复合肌肉动作电位(CMAPs)波幅下降，尺神经、胫神经和腓神经运动神经元持续时间延长。感觉神经动作电位和重复电刺激结果正常。肌电图显示在肱二头肌、三角肌和股内侧肌出现正向的尖波和运动单位电位募集。右侧股直肌肌肉活检显示广泛肌纤维坏死，无显著的炎性浸润显示（苏木素伊红染色），见图1A。ATP酶9.4染色在2型纤维中减少或缺失，见图1B。改良的Gomori三色染色法显示杂乱无序的肌纤维，无任何红纤维。见图1C。红油O染色未发现肌纤维的重脂质沉积，见图1D。电镜下显示为紊乱的肌纤维和大小均一的线粒体，见图2。肌酸激酶的血清浓度是U/L（正常值：52-U/L）。
病人诊断为CIP/CIM。立即给予适当的肠内营养支持，B族维生素和辅酶Q。康复师指导日常康复。甲强龙减少到12mg,未加用其他免疫抑制剂治疗。两周后，患者的四肢肌力逐步改善，四周后MRC评分达到了III级。移植肾活检未发现急性排斥反应。日常活动在出院后的一年恢复正常。
研究述评
危重病肌病或危重病多发神经病（CIP/CIM）是在ICU后出现的神经肌肉功能失调，和长时间的机械通气时间、ICU住院时间相关、增加患者住院死亡率[5]。CIP/CIM的临床危险因素包括营养不良、脓毒症、长时间的机械通气、制动、高血糖、糖皮质激素和神经肌肉阻滞剂的使用[6-9]。在本篇报道的病例中，虽然患者在快速诱导中仅仅使用了50mg的罗库溴铵，仍不能排除其副作用[10]。此外，糖皮质激素和神经肌肉阻断剂增加了神经肌肉无力的风险。既往的研究，提出了机械通气4-7天使患者神经肌肉无力的发病率增高。因此，13天的机械通气也是CIP/CIM的危险因素。大多数CIP/CIM病例的诊断是基于临床表现和肌电图。CIP/CIM的临床特点是原发性轴突变性（无脱髓鞘），通常影响运动神经多于感觉神经，导致对称性肌萎缩[11]。
此综合征的电生理学特征是波幅减少和复合肌肉动作电位CMAPs的持续时间延长。危重症多发神经病CIP，感觉神经动作电位的波幅同样是减少的[6]。尽管取得组织病理和免疫病理具有有创性，但仍然是诊断CIP/CIM的金标准[12]。CIM的病理特征分为以下三个主要类型：坏死型，非坏死型和选择性丢失厚肌球蛋白肌丝[13]。各类研究提示在危重患者病理生理过程中各种症状存在重叠[14]。本例患者主要表现为肌无力，腱反射消失，肌电图提示神经传导的肌源性损伤，肌肉活检观察到广泛的坏死性肌病。本研究是肾移植并发重症肺炎患者出现危重症肌病和坏死性肌病的首例报道。
本患者的鉴别诊断是类固醇肌病（血清细胞角蛋白CK水平正常，主要出现下肢近端肌肉萎缩）。遗憾的是，该患者近端和远端部分肌肉严重萎缩，因此我们选择了股直肌作为肌肉活检的部位。虽然电刺激肌电图提示肌源性改变，CIM表现为2型的纤维萎缩也可见于类固醇肌病，但这种变化通常发生在类固醇给药的几周或几月之后。本患者相比于既往报道的类固醇肌病起病更快[15]。
肾移植术后重症肺炎患者的治疗涉及多学科，虽然缺乏随机对照研究的支持[4]。CIP/CIM康复是缓慢的，不完全的、很多患者出现并发症后濒临死亡[11]。CIP/CIM无有效的治疗方法，但是预防和支持措施有利于CIP/CIM的治疗。防治CIP/CIM的基本策略是早期积极治疗原发病。支持措施包括：脓毒症的治疗，减少神经肌肉阻滞剂和皮质激素的剂量和时间，早期康复，早期肠内营养和抗氧化治疗[16]。研究表明物理治疗可预防或者改善CIP/CIM预后。尽管无明确建议关于CIP/CIM的物理治疗如何实施，但全身性物理康复治疗可促进患者的恢复[17-19]。本病例患者出现急性四肢瘫痪后，通过物理治疗恢复迅速。
结论
CIP/CIM是一类复杂综合征，发生于重症患者中，需早期诊断。治疗原发疾病、控制危险因素、长期康复治疗有益于患者的恢复。
参考文献
1.IwashynaTJ,ElyEW,SmithDM,LangaKM.Long-termcognitiveimpairmentandfunctionaldisabilityamongsurvivorsofseveresepsis.JAMA.;:–94.
2.HerridgeMS,CheungAM,TanseyCM,Matte-MartynA,Diaz-GranadosN,Al-SaidiF,etal.One-yearout
