本文原载于《中华医学杂志》年第21期
帕金森病(PD)是一组以震颤、肌强直、运动迟缓和步态失调伴姿势不稳等运动障碍为主要表现的中老年常见的神经系统变性疾病，随着对该疾病认识的提高，人们发现更多的非运动症状，包括语言功能、视空间功能、执行功能以及记忆功能的受损。有研究发现PD非痴呆患者在疾病的早期就显示有海马和前额叶皮质的萎缩，从而可以推断PD患者早期已存在执行功能和记忆功能损害[1]。国外已有很多研究是关于PD非痴呆患者额叶功能损害对语言产生方面的影响，特别是动词的产生[2]。
名词处理和动词处理与不同的大脑皮质相关，左侧前额叶皮质与动词处理相关而左侧颞叶在名词处理中具有关键性的作用[3]。因而，物件命名与动作命名的分离可见于额叶病变或颞叶病变为主的患者，物件命名障碍见于遗忘型MCI与早期AD患者而严重的动作命名障碍多见于临床具有典型运动障碍的患者如PDD患者[4,5]。
部分PD患者在疾病的进程中会出现痴呆的表现，称为帕金森病痴呆(PDD)，24%～31%的PD患者会发展为痴呆，在各种类型痴呆中PDD占3%～4%[6]。最近一项前瞻性研究发现PD患者在7年中发展为PDD的比率高达49.28%[7]。PDD属于皮质下痴呆，以注意力、视空间以及执行功能下降为主。阿尔茨海默病(AD)属于皮质性痴呆，主要临床特征是以记忆损害为主的全面高级皮质功能损害。PDD患者在视空间能力、执行功能等方面的损害重于AD患者[8]。晚期PDD亦表现为全面的认知功能减退，与AD较难鉴别。PDD与AD患者均存在语言功能障碍，言语流畅性测验研究表明PDD患者语音流畅性及动作流畅性损害较重，而AD患者语义流畅性损害较重[9]。然而PDD与AD患者在命名损害方面的各自特征尚缺乏相关研究。国外研究表明PD非痴呆患者已存在命名损害，且以动作命名损害为主[4,5,6,7,8,9,10]，但并没有将命名损害与PDD患者进行进一步比较，且国内目前尚缺乏此方面研究。在此，我们主要比较PD非痴呆患者、PDD患者与AD患者的命名损害特征，进一步区分PD非痴呆患者与PDD患者在命名损害方面的差异，以及通过命名损害的不同表现进一步区别PDD与AD。
对象与方法
一、对象
1．对象：
患者均来自年6月至年12月医院神经内科门诊或住院求治的患者，PD非痴呆患者、PDD与AD患者各60例，健康对照组为绍兴城乡健康老年人60名，所有受试者均已知情告知，并同意参予研究。本临床研医院伦理委员会审查通过(批号：-)。
2．纳入标准：
(1)PD患者均符合英国PD协会脑库制定的原发性PD临床诊断标准[11]。(2)PDD患者满足国际运动障碍学会(InternationalMovementDisorderSociety，MDS)年制定的PDD临床诊断标准。(3)AD患者满足美国国内神经疾病、语言交流障碍和卒中研究所-阿尔茨海默病以及相关疾病学会(NINCDS-ADRDA)AD诊断标准中很可能AD的标准。
3．排除标准：
(1)全部病例均行头颅CT或MRI检查，以及相关化验检查排除路易体痴呆、额颞叶痴呆、血管性痴呆以及中枢神经系统其他疾患如脑肿瘤、脑炎、正常颅压脑积水等所致痴呆；代谢以及营养缺乏疾病所致痴呆如甲状腺功能异常、维生素B12缺乏等，以及药物滥用等。(2)有失语、视听力障碍及其他原因无法合作者。
二、方法
1．认知功能评价：
采用简易精神状态量表(MMSE)分别对PDD患者与AD患者进行评分，测验满分为30分，得分越低说明认知功能减退越严重。
2．物件与动作命名测验：
命名测验是一种检测词语产生的方法，以对图片表示的物件和动作进行命名获得成绩。医院制定的一套命名测验量表，包括48件物品和34个动作的图片，让被试者对图片中的物品与动作进行命名，记录命名正确的数目，得分越低，表明物件命名与动作命名损害较重。
三、统计学处理
应用SPSS17.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，然后采用Bonferroni法进行多重比较，组内比较采用配对t检验，对物件命名与动作命名的影响因素进行多重线性回归分析。P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、一般情况
分别比较四组患者年龄、性别、受教育时间、病程以及MMSE总分，四组患者在年龄、性别、受教育程度方面差异均无统计学意义(均P0.05)，PD非痴呆组与健康对照组在MMSE总分方面差异无统计学意义(P0.05)，PDD组与AD组在MMSE总分方面以及病程方面差异有统计学意义(P0.05)(表1)。
表1三组研究对象一般资料比较(±s)
二、命名测验结果比较
1．物件命名比较：
PD非痴呆组物件命名总分(40.2±2.8)分，PDD组(36.0±3.1)分，AD组(31.6±4.0)分，健康对照组(44.1±2.2)分，单因素方差分析显示四组间差异有统计意义(F＝.，P＝0.)，采用Bonferroni法进行多重比较后，与健康对照组比较，PD非痴呆患者、PDD与AD患者均存在物件命名损害(P0.01)，PDD患者物件命名损害重于PD非痴呆患者(P0.01)，AD患者的物件命名损害重于PDD患者(P0.01)。
2．动作命名比较：
PD非痴呆组动作命名总分(27.3±2.6)分，PDD组(20.5±4.0)分，AD组(22.5±2.7)分，健康对照组(31.6±1.4)分。单因素方差分析显示三组间差异有统计意义(F＝.，P＝0.)，采用Bonferroni法进行多重比较后，与健康对照组比较，PD非痴呆患者、PDD与AD患者均存在动作命名损害(P0.01)，AD患者动作命名损害重于PD非痴呆患者(P0.01)，PDD患者的动作命名损害重于AD患者(P0.01)。
3．组内比较：
采用配对t检验分别对各组患者物件命名得分与动作命名得分进行比较，结果显示健康对照组与AD组患者物件命名得分与动作命名得分之间差异均无统计学意义(均P0.1)，而PD非痴呆组与PDD组物件命名得分与动作命名得分之间差异有统计学意义(P0.)，即PD非痴呆患者、PDD患者动作命名损害均明显重于物件命名损害。
分别对PD非痴呆组、PDD组与AD组物件命名得分与动作命名得分作为因变量，病程与MMSE得分作为自变量，多重线性回归分析结果显示PD组病程、MMSE得分与物件命名以及动作命名得分均无相关性(P0.1)；PDD组MMSE得分对动作命名得分影响较大(标准化偏回归系数为0.，P0.)，MMSE、病程与物件命名得分无相关性(P0.1)以及病程与动作命名得分无相关性(P0.1)；AD组MMSE得分对物件命名得分与动作命名得分影响均较大(标准化偏回归系数分别为0.、0.，P0.)，而病程与物件命名以及动作命名得分均无相关性(P0.1)(表2，表3)。
表2以物件命名为因变量的多重线性回归分析
表3以动作命名为因变量的多重线性回归分析
讨论
在我们的研究中，PD非痴呆患者、PDD与AD患者均存在物件命名与动作命名损害，与AD患者以及健康对照组比较，PD非痴呆患者与PDD患者动作命名损害重于物件命名损害，与既往PD研究相符[3,4]。功能磁共振研究显示动词的产生与左侧前额叶皮质及左顶叶选择性激活有关，而名词产生与左颞叶有关[12],PD发病主要与前额叶及其皮质下区域有关；PD患者动词检索能力的损害可能是由于纹状体多巴胺耗竭的结果。近来另有功能磁共振研究揭示PD患者，尤其在动作命名过程中，运动症状的严重性与大脑的左侧额叶、辅助运动区及右上颞叶等功能区有关[13]；而PD患者服用多巴胺药物前后动作命名损害程度不同，这表明与多巴胺耗竭有关的动词检索可能与大脑运动区有关[14]。PDD主要累及额叶皮质-纹状体环路，表现为检索能力等执行功能下降。曾有研究指出PDD患者语言学习与执行功能障碍密切相关[15]，PDD患者动作命名损害可能与执行功能障碍有关，且执行功能障碍在病理解剖上与大脑前额叶及其基底节联系纤维有关，而动词的产生主要依赖于左侧额叶及其皮质下区域。这些结果提示PDD患者动作命名损害较突出可能与其运动症状及前额叶皮质及前运动区有关。
我们的研究中PD非痴呆患者物件命名及动作命名损害与病程及MMSE均无相关性，这一结果更进一步证明PD非痴呆患者早期已有物件命名与动作命名损害。而PDD患者动作命名损害与MMSE得分相关性较大，这可能是PDD患者动作命名损害重于PD非痴呆患者的原因。我们研究的不足之处是未对PD非痴呆患者与PDD患者进行统一帕金森病评定量表(UPDRS)评分，以及研究UPDRS得分与命名损害的相关性。
与PDD患者比较，AD患者物件命名损害较重，但物件命名损害与动作命名损害无显著差异。有研究证明AD患者命名损害主要与左侧前颞叶萎缩有关[16]，而左侧颞叶是名词产生的关键部位，故AD患者物件命名损害较突出。MMSE得分对AD患者的物件命名与动作命名评分影响均较大，因为MMSE得分高低可反映出认知障碍程度，而痴呆严重性与颞叶萎缩程度有关，且AD患者命名损害与颞叶萎缩程度有关[17]。病程对命名得分影响不大，可能与我们的研究对象AD患者病程相对较短有关系，需要选择病程相对较长的AD患者进一步研究。另外我们未对PDD与AD患者增加其他认知评价量表如临床痴呆评分量表(CDR)或画种测验进一步评价以及分析对物件命名与动作命名损害的影响，并需要增加病例人数进一步研究。
重复经颅磁刺激可以提高AD患者的命名成绩[18]，甚至在AD晚期，这可能成为认知功能恢复的一种新手段。经研究，丘脑底核电刺激(STN)可以改善PD患者的动作命名与物件命名表现[19]，但STN是否可以改善PD患者认知功能以及PDD患者的命名得分需要进一步研究。我们的研究揭示了PD非痴呆患者、PDD与AD患者的命名损害特征，PD非痴呆患者以动作命名损害为主，但物件命名与动作命名损害均较轻，PDD患者动作命名损害最重，AD患者物件命名损害最重，有助于更进一步认识PD非痴呆、PDD与AD。
参考文献（略）
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