癫痫(epilepsy)俗称羊角风，是神经系统常见疾病之一，我国的患病率约为0.46%，发病率约为37/10万/年。癫痫是多种病因引起的综合征。其特点是大脑神经元反复地、过度地超同步化发放（discharge），引起一过性和发作性的脑功能障碍，由此产生的症状称为发作（seizure）。发放（指一过性神经元异常电活动）是发作的病理生理基础，而发作并不一定都是癫痫。
一、癫痫的发病机制
任何个体受到过强的刺激均可诱发惊厥发作，如电休克时。但癫痫患者的惊厥阈值低于正常人，以致于对健康人无害的刺激也可诱发癫痫病人发作。癫痫的发病机制尚未完全清楚，可能与以下因素有关。
（一）胶质细胞功能障碍
胶质细胞具有调节神经元离子环境的作用。当胶质细胞功能障碍时，神经元的钙离子内流增加，发生持续去极化和爆发性发放。
（二）中枢神经递质异常
在中枢神经系统，兴奋性递质和抑制性递质的平衡和协调保证了神经元功能的正常运行。
主要的抑制性递质为g-氨基丁酸（GABA），它与其受体结合可使Cl-向神经元的内流增加，提高静息电位水平，因而减弱突触对兴奋性传入的反应。正常人脑内GABA的浓度为2~4mmol/g，如降低40%即可导致惊厥发作。癫痫患者脑内和脑脊液内的GABA含量均低于正常，其降低的程度与发作持续的时间和强度相关。提高GABA的含量或强化其作用均可抗癫痫。
兴奋性神经递质与癫痫的发生也有一定的关系。兴奋性递质与其受体结合，可激活相关钙通道使钙离子过度内流，使神经元膜产生爆发性发放。
（三）免疫学机制
癫痫灶中存在突触后膜的破坏，释放自身脑抗原，产生脑抗体。脑抗体可封闭突触的抑制性受体，使神经冲动容易扩散。癫痫患者脑自身抗体的检出率为26.4%~42.3%。
（四）电生理异常
以上的机制最终表现为电生理异常。采用神经元内微电极技术观察到癫痫灶内的神经元有爆发性去极化偏移（paroxysmaldepolarizationshift，PDS）现象，即神经元反复去极化，引起高频（Hz）、高波幅（70~85mv）、持续时间长达0.5~1ms的发放。广泛同步性PDS合并成棘波发放，可在皮层表面或头皮记录到。神经元的同步化发放是癫痫电生理异常的一个重要形式。同步化现象起源于皮层下，胼胝体也起一定的作用。同步化发放达到一定的程度和扩散至一定范围，就可表现为脑电图的爆发和临床发作。
二、疾病特点
（一）癫痫的分类
根据病因的不同，癫痫可分为原发性和继发性两大类。原发性癫痫又称特发性癫痫，是指以目前的诊断技术尚不能找到明确病因的癫痫。随着医学诊断技术的提高，原发性癫痫会越来越少。继发性癫痫指有明确病因的癫痫，又称症状性癫痫或获得性癫痫。脑部的炎症、肿瘤、外伤、血管病、脑寄生虫等中枢神经系统各类疾病均可引起或诱发癫痫发作。全身中毒性疾病、心血管疾病、代谢内分泌疾病及妊娠中毒症等也可造成大脑皮质某些部位兴奋性过高，导致该部位神经元突然放电，致发生一过性脑功能异常而出现肢体抽搐、意识丧失等。高热、缺氧、低血糖、低血钙、低血镁以及某些感觉性刺激而致神经原兴奋性过高，产生异常高频发电，并向正常脑组织扩散，导致脑组织的广泛兴奋，从而出现特有的惊厥症状。
（二）癫痫发作的临床表现
癫痫发作的临床表现多种多样，过去习惯性分为大发作、小发作、局限性发作和精神运动性发作四类。年国际抗癫痫联盟分类及命名委员会把癫痫发作分为部分性发作（首发的临床症状和EEG异常表明最初的神经元异常活动限于一侧半球的限局范围内，若不伴有意识障碍称为单纯部分性发作，若伴有意识障碍称为复杂部分性发作）、全身性发作（首发的临床症状和EEG异常均表明为双侧性的）和不能分类的发作。常见的发作表现为：
1．全身性强直阵挛发作为临床最常见的类型。是“大发作”的主要形式。发作时意识突然丧失，全身痉挛性抽搐，多持续数分钟，可间歇数周或数月一次，也可以一周数次，每次发作过程可以分为先兆、惊厥和惊厥后状态三个阶段。
（1）先兆：是惊厥发作前的一种躯体、内脏或特殊感觉体验，常见肢体麻刺感和上腹部不适，持续数秒至数十秒钟。先兆是发作的一部分，约57%的患者有先兆，1/4表示其先兆难以用语言形容。先兆可以提示发放的起源点，并且预示惊厥的来临。服用抗癫痫药后有时仅有先兆发作而不发生惊厥。
（2）惊厥：先兆后数秒即可发生惊厥，分为强直和阵挛两期。典型的过程为：先兆?意识丧失?尖叫，骨骼肌持续收缩，四肢伸直，颈和躯干反张，双眼上翻，牙关紧闭，可咬破舌尖，呼吸道梗阻，呼吸暂停，面色青紫或淤血，大小便失禁?强直期持续10~30秒?四肢末端逐渐出现细微震颤，震颤幅度增大并延及全身，进入阵挛期?头强而有力地抽动，四肢屈肌痉挛和松弛交替出现，呼吸深大，口吐白色或血色泡沫，可大汗淋漓?阵挛间隔逐渐延长、减弱，最后停止?阵挛期持续数十秒至数分钟。临床上可见到仅有强直发作而无阵挛发作，或无强直发作而仅有阵挛发作的情况。
（3）惊厥后状态：惊厥后全身肌肉松弛，昏睡数小时或立即清醒。有的病人发作后出现头痛、全身肌肉酸痛、无力数小时。个别患者出现精神异常，也可发生一过性偏瘫。
2．失神发作多见于儿童，表现为毫无先兆的突然意识丧失，语言或动作中断，双眼凝视，并不跌倒，持续5~20秒，突然恢复，可继续原来的谈话或动作。常合并节律性眼睑阵挛或轻微的肌阵挛，面色苍白，流涎。发作虽短暂但频繁，每天发作数十至数百次，智力很少受影响。有时失神发作可能不典型。
3．失张力发作突然肌张力低下，头下垂，下颌松弛而张口，上肢下垂，甚至倒地，可伴有短暂意识障碍。也可以为一侧肢体或单一肢体的局限性肌张力低下。
4．局部性阵挛发作任何部位的局部肌肉阵挛，无扩散，持续数秒至数分钟，神志清楚。
5．扩散性阵挛发作肌肉阵挛起源于局部，逐渐扩散到一个肢体或一侧肢体，神志清楚。如果扩展至全身，则称为部分性发作继发全身发作。
6．复杂部分性发作多见于成人和5岁以上的儿童，表现形式多样化，如自动症、情感障碍、记忆力障碍、知觉异常、梦样状态、冲动行为等，由于发作时有程度不同的意识障碍，发作后可以自知“犯病”，但对发作内容多不能记忆。
7．感觉发作可表现为痛、刺、麻木等本体感觉异常或嗅、视、听、味觉等特殊感觉异常。
8．植物神经-内脏发作较为罕见。以眩晕、麻木、疼痛等感觉症状伴有暴怒、恐惧、恶心、呕吐、心悸、寒颤、发热等为主要表现。
9．癫痫持续状态为特殊的发作形式。包括强直阵挛持续状态、部分性运动发作持续状态和非惊厥持续状态。
（1）强直阵挛持续状态：指强直阵挛多次发作，两次发作间意识障碍不恢复超过30分钟，或发作持续30分钟以上。发生率占癫痫的2%~6%，占癫痫持续状态的85%，死亡率高达10%~20%。反复惊厥可以导致①神经元过度兴奋，脑代谢率持续增加，氧和葡萄糖供需失衡，发生脑缺氧，细胞毒性物质蓄积，破坏神经元的结构和功能；②大量Ca+2进入神经元内，激活Ca+2依赖性蛋白酶，造成神经元不可逆损害；③大量兴奋性氨基酸释放，造成神经元水肿；④脑血流自动调节功能障碍，脑缺血和脑损害加重。这些因素综合作用，使相关神经元发生不可逆损害。另外，惊厥持续发作对全身也产生许多负面影响，如呼吸道梗阻、通气量不足、机体耗氧量增加、低氧血症、酸中毒、高钾血症、心律失常、重要脏器功能受损等，所以要积极防治。其发生诱因包括饮酒、突然停用抗癫痫药、合并感染等。
（2）部分性运动发作持续状态：持续性局限性或一侧肌肉抽搐，意识可清楚或障碍，多见于急性脑栓塞、脑损伤、颅内炎症或肿瘤等。
（3）非惊厥持续状态：意识障碍与失神发作相似，有复杂的自动症表现，如言语、咀嚼、吞咽、解扣脱衣、搬东西、游走奔跑、唱歌等，并有肢端震颤。
（三）癫痫的治疗
可分为控制发作、病因治疗、外科治疗和预防几个方面。
1．药物控制发作癫痫病人需要较长时间地使用抗癫痫药物来控制发作，并且需要间断检测血药浓度，以保证有效的治疗效果。
（1）抗癫痫药物的作用机制：?稳定细胞膜：带负电荷的抗癫痫药物可以稳定细胞膜，阻断神经元的反复放电。影响离子转运系统：抗癫痫药可影响细胞膜对钠、钾离子的通透性，降低细胞外钾离子浓度，提高细胞膜的稳定性。?作用于神经递质：通过不同途径增加GABA的浓度或活性，或抑制兴奋性神经递质及其受体的活性达到控制发作的目的。ˉ影响细胞内的代谢过程：如干扰突触小体部位的磷酰化过程，影响递质的合成。
（2）常用的抗癫痫药：?巴比妥类：对全身性发作和部分性发作有效，对失神发作无效。常用苯巴比妥，有效血药浓度10~30mg/ml。硫喷妥钠静脉注射常用于癫痫持续状态。苯妥英钠：对全身性发作和部分性发作有效，也可用于复杂部分性发作和植物神经性发作。对失神发作无效，偶可诱发失神发作。有效血药浓度10~20mg/ml。对认知功能有明显影响。?乙琥鞍：对失神发作有效，也可用于肌阵挛发作，对其他类型发作无效。有效血药浓度35~50mg/ml。对骨髓有抑制。ˉ安定类：常用硝基安定和氯硝安定，适用于肌阵挛发作、失张力发作、失神发作，对复杂部分性发作也有效。°酰胺咪嗪（卡马西平）：对复杂部分性发作效果好，对失神发作和全身性发作也有效。有效血药浓度3~8mg/ml。±丙戊酸类：常用丙戊酸钠，对各类发作均有效，对全身性发作更好。有效血药浓度40~90mg/ml。2胺烯己酸（vigabatrin）：为GABA转氨酶的抑制剂，阻断GABA的分解，提高脑内GABA的浓度，达到控制癫痫的目的。对部分性发作效果较好，对失神和肌阵挛发作效果差，甚至可加重发作。3拉莫三嗪（lamotrigine）：抑制谷氨酸释放，稳定过度兴奋的神经元。对部分性发作和继发性全身发作有效。′托吡酯（topiramate）：电压敏感性钠通道抑制剂，可降低神经元重复放电，对部分性发作和继发性全身发作有效。μ其他新药：加巴喷丁（gabapentine）、奥卡西平（oxcarbazepine）等。
2．外科治疗对于颅内占位性病变的继发性癫痫和部分用药物难以控制的原发性癫痫需要外科手术治疗。手术治疗的机制为?切除癫痫灶；破坏癫痫发电的扩散通路；?强化脑内抑制系统。手术前的重要步骤是准确定位。脑电图（头皮EEG、硬脑膜外EEG、皮层EEG、24小时持续EEG等）、神经影像（CT、MRI、SPECT、PET、功能MRI等）、诱发电位、脑磁图等方法均有助于癫痫的定位。外科治疗的方法主要包括：
（1）癫痫灶切除术：①脑回切除；②脑叶切除；③多脑叶切除；④大脑半球切除。
（2）传导通路切断术：①胼胝体切开术；②立体定向Forel-H区破坏术；③立体定向破坏杏仁核术、穹隆破坏术、内囊破坏术等。
（3）多处软脑膜下横纤维切断术：切断皮层分子层和外颗粒层的横向树突联系不但可以抑制癫痫放电的传播，控制癫痫的发作，而且可以保存皮层的功能。用于难治性全身发作、失神发作以及癫痫位于大脑主要功能区不能做病灶切除术者。
（4）大脑皮层烧灼术：用双极电凝将有癫痫起源的大脑皮层分区烧灼，可以在一定程度上控制癫痫的发作。
（5）慢性小脑刺激术和迷走神经刺激术：将电极放置在小脑表面或迷走神经外，用体外遥控的方法给予一定的电刺激，通过抑制性传导通路而抑制癫痫兴奋灶，达到治疗的目的。疗效可达70%~80%。
三、癫痫病人非癫痫手术的麻醉
癫痫并非手术禁忌证，当患有其它疾患需手术治疗时，应给予适当的麻醉。
（一）术前评估
长时间使用抗癫痫药的病人，其器官功能具有一定的特殊性，术前应该有所了解。
（1）抗癫痫药物多数是肝代谢酶促进剂（酶促），长时间使用后肝药酶的活性增加，药物在肝内的代谢增多，使以原形发挥作用的药物的有效作用减弱、持续时间缩短，而使以代谢产物发挥作用的药物的有效作用增强、持续时间可能延长，副作用增加。在选用麻醉药时需要注意。
（2）抗癫痫药物多为中枢抑制药，与麻醉性镇痛药和镇静药有协同作用。
（3）可能存在肝脏功能不全，应了解其程度。严重功能不全时，要慎用某些吸入麻醉药（如甲氧氟烷、氟烷），以免发生肝小叶中心性坏死。
（4）抗癫痫药物对造血功能有一定的抑制，术前应查全血象、凝血功能。
（5）癫痫患者可能合并其他疾患，特别是由于获得性因素而发现的症状性或继发性癫痫，常伴有原发病的各种不同症状。
（二）麻醉前准备
癫痫病人常伴有精神和性格上的异常。术前恐慌、焦虑、激动、失眠或劳累均为癫痫发作的诱因，麻醉前必须稳定病人情绪，做好解释工作，术前数日应使病人有充分的休息和睡眠，避用烟酒等刺激物。抗癫痫药物应服药至术前一日晚，必要时加用镇静药。麻醉前应全面了解治疗癫痫所用的药物及其用药效果，特别注意在意外打击时是否能有效控制大发作，做到心中有数。若手术当日麻醉前有癫痫发作者应延期手术，除非为抢救性急诊手术。
为了防止围麻醉期癫痫大发作，麻醉前用药的镇静药剂量宜适当加大，但要避免过量中毒。安定或丙嗪类药有预防癫痫发作的功效，可以选用。对于心率较慢或呼吸道分泌物较多者，可加用阿托品或东莨菪碱，以利于术中、术后保持气道通畅，预防反射性低血压或心律失常，减少恶心、呕吐、呼吸道分泌等不良反应。
（三）麻醉方法选择
由于病人无法自主癫痫发作，以全身麻醉为首选，尤其是癫痫发作较频繁者。某些下腹部、四肢等中小手术也可选用蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、神经丛（干）阻滞或局部浸润麻醉。
（四）麻醉注意事项
1．全身麻醉麻醉诱导宜采用静脉诱导，可选用硫喷妥钠或咪达唑仑。丙泊酚和乙咪酯小剂量时可引起脑电棘波，若用于诱导，宜加大用量。麻醉维持可采用异氟烷、七氟烷或地氟烷吸入麻醉，也可采用静吸复合麻醉。易致惊厥的氯胺酮、羟丁酸钠、普鲁卡因和恩氟烷等应禁忌单独使用，若如与安定、巴比妥或冬眠药复合使用，其使用指征可适当放宽。肌松药以去极化肌松药为首选，因不存在与抗癫痫药之间的协同作用。如使用非去极化肌松药剂量宜加大。我们的研究表明抗惊厥药物可以明显缩短维库溴铵神经肌肉阻滞作用的时效，而且服用抗惊厥药物时间延长，对非去极化肌松药影响就越大。所以对围术期服用抗惊厥药物的病人，手术中肌松药的量需要增加，追加用药的次数也应增多，最好持续监测神经肌肉的阻滞效果，指导合理临床用药。麻醉期间特别要重视避免缺氧、二氧化碳蓄积和体温升高等易诱发癫痫发作的病理因素。在麻醉苏醒期，要密切注意癫痫发作的可能。必要时在手术结束时预防性给予抗癫痫药。术后患者恢复进食后要及早恢复平时的抗癫痫治疗。
2．区域性麻醉选择局麻、椎管内麻醉或其它神经阻滞麻醉时，要强调麻醉前禁饮禁食适当时间，以免术中呕吐误吸。为防止术中癫痫突然发作，术前药镇静药的剂量要加大。术中备抗癫痫药物以及吸氧、气管插管、人工呼吸等急救器具。局部麻醉药过量或误入血管均可能诱发癫痫大发作，应严格按局麻常规操作，或在巴比妥类药物充分的作用下施行局麻。
四、癫痫手术的麻醉
随着神经外科手术、影像学及麻醉学科的发展，癫痫外科治疗方法成为治疗难治性癫痫的重要手段。
术前评估同于非癫痫灶切除术的癫痫病人。术前抗癫痫药物原则上必需停用，由于EEG会受药物的影响，尤其是抗癫痫药可抑制癫痫波的发放，影响术中对病灶部位的判断。对癫痫发作频繁者也应逐渐停药，避免突然停药导致癫痫持续状态，如果手术当天有癫痫发作，应使手术延期。
癫痫病人行手术治疗时，术中常需行脑电图监测，通过对棘波出现频率和波幅变化的观察来确定癫痫源灶、指导切除范围及判断手术效果。麻醉的重要原则为要求所使用麻醉药及方法既不抑制病理性棘波，又不诱发非病理性的棘波样异常波。为了避免颅骨和头皮对脑电信号的衰减，术中常放置硬脑膜外或大脑皮层电极，监测脑电图的变化。
癫痫手术治疗首选全身麻醉。安定类、巴比妥类药物对癫痫波有明显的抑制作用，不宜用于癫痫患者。丙泊酚在小剂量时可诱发广泛的棘波，在大剂量时抑制棘波，但由于其作用时间较短，常用于麻醉诱导。我们常用的诱导方法为芬太尼2mg/kg、丙泊酚2mg/kg、维库溴胺0.1mg/kg静脉快速诱导气管插管。
恩氟烷不但强化致癫灶的病理性电活动，而且可诱发非病变部位的棘波，在临床上较难区分哪些是病理性的或非病理性的，所以癫痫病人不宜使用恩氟烷麻醉。异氟烷和七氟烷在吸入浓度合适时对病理性影响较小。动物实验证实，异氟烷具有抗惊厥作用，但对于脑灰质化脓性损害者无效，在动物中未见诱发癫痫。在人类异氟烷可用于控制癫痫持续状态，偶有特异性体质者在用异氟烷麻醉时表现出癫痫倾向。有人对15例癫痫手术患者用异氟烷复合50%的N2O维持麻醉，术中采用皮层脑电图监测，在异氟烷呼出气浓度为0.25%～0.75%时，棘波出现的频率无明显变化；当异氟烷呼出气浓度为1.0%时，有两例患者棘波完全抑制；异氟烷呼出气浓度为1.25%时，有10例患者的棘波被完全抑制。
我们对比观察了不同呼气末异氟烷浓度时癫痫及非癫痫病人硬脑膜外脑电图及棘波的变化。对14例癫痫需行手术治疗及10例非癫痫开颅手术病人，以0.7MAC的异氟烷维持麻醉，术中置入硬膜外电极后，调整蒸发器刻度，分别控制呼气末异氟烷浓度于0.7MAC、1.0MAC、1.3MAC及1.5MAC，并各稳定15分钟后，描记脑电图。结果表明癫痫病人1.0MAC异氟烷时棘波的频率与0.7MAC时相比无明显变化，而1.3MAC和1.5MAC时棘波的频率明显少于0.7MAC时。非癫痫病人在0.7MAC、1.0MAC及1.3MAC异氟烷时均无棘波出现，于1.5MAC时有一例出现棘波。随着呼气末异氟烷浓度的升高所有病人的a和b波逐渐减少，而d波增多。虽然我们的研究没能观察到异氟烷麻醉浓度低于0.7MAC时的脑电图，但由于对照组病人于0.7MAC时均无棘波出现，因此可以推断癫痫组病人于0.7MAC时出现的棘波为病理性棘波。所以我们认为癫痫病人采用异氟烷维持麻醉时，将异氟烷麻醉浓度维持于0.7MAC～1.0MAC较为合适，最好于手术切除病灶前后保持异氟烷麻醉于同一深度，以排除异氟烷对棘波的影响，保证癫痫源灶定位及手术切除范围的正确。
癫痫手术结束时常规使用抗癫痫药，以防发生惊厥。
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