强直性脊柱炎（AS）是一种可累及中轴和外周关节、眼、皮肤粘膜甚至内脏的慢性进展性炎症性风湿病，青壮年夜间或晨起腰背痛是其较为特征性的临床表现，此外，交替性臀痛、足跟足底部肿痛、下肢大关节受累为主的关节肿痛以及复发性眼前葡萄膜炎也常提示有罹患该病的可能。该病由于好发于青壮年，男性较女性常见，发病率及致残率均较高，给社会和家庭均带来了沉重负担。1漏诊误诊及延误诊断是曾经的一个极端虽然AS的发病率及致残率均较高，但长久以来，由于风湿病学科的发展相对起步较晚，风湿病的诊疗理念在社会和医学界的推广均差强人意，再加上AS本身缺乏简便直观的血液学诊断指标，国际上原来对AS的分类标准也过于苛刻，普通医生对该病的流行情况及临床表现往往缺乏深入认识，导致该病的诊断情况一直都不理想，漏诊、误诊和延误诊断的情况普遍存在。即便是在欧美发达国家，患者从起病到确诊也会拖延平均约6～9年时间，当时国内的情况与之相比，只会“有过之而无不及”。所以，10多年前，在风湿科门诊首诊的AS患者，多半已是驼背畸形、颈腰椎活动障碍或者是髋关节已经破坏导致下蹲严重受限的中晚期患者，偶然遇到个别早期一些的病友，也多半有过被误诊成“风湿性关节炎”、“椎间盘病变“、”腰肌劳损”、“肾亏”等疾病的经历。“说起来都是泪”，或许就是这些AS病友辛酸求医经历的真实写照。晚期强直性脊柱炎患者2过度诊断作为另一个极端已浮出水面近年来，随着风湿病学科的逐步发展壮大、互联网的大范围普及、新的影像学技术在临床上的应用以及风湿病领域研究逐渐走向纵深，社会对风湿病的认识和警惕性已大为提高，医学界对该病的认识也已逐渐深入，再加上国际上提出了新的脊柱关节炎（SpA，注意：SpA不完全等同于AS）分类标准，该分类标准首次将核磁共振检查提示的骶髂关节炎及与AS发病存在较大关联的人类白细胞抗原B27（HLA-B27）作为诊断的部分依据纳入了分类条件中，AS的诊断迎来了新的春天，不少早期患者因此得到了及时诊断和早期治疗，大大降低了致残率，改善了预后。但是，也有部分医生和病友，由于对该病的认识仍不够深入，简单地将“骶髂关节病变”及“HLA-B27阳性”等同于“AS”，或者是对新的分类标准掌握不严，导致出现了另一个极端：AS的过度诊断----将其它疾病误诊成强直性脊柱炎。年修订的强直性脊柱炎分类的纽约标准中轴型（左）和外周型（右）SpA的ASAS分类标准3AS过度诊断的主要原因及实例存在骶髂关节病变就是强直性脊柱炎了吗？事实上，骶髂关节病变不仅常常出现在包括AS在内的所有SpA，在痛风、结核和布氏杆菌等感染、淋巴瘤或白血病等肿瘤、代谢性骨病、妊娠、致密性骨炎、骨关节炎、弥漫性特发性骨肥厚、骨坏死等情况也可以出现。为了避免过度诊断，临床医生应不断提高自己的阅片技能，并综合患者临床表现、各种必要的化验结果和影像学检查进行仔细鉴别，对于存在“不典型骶髂关节病变”的患者应高度注意排除其它疾病的可能；另外，“HLA-B27阳性”只是考虑AS诊断的线索和非必要条件之一，阳性不仅可以在AS患者中出现，在我国，约4～8％的健康人也呈阳性，反之，HLA-B27阴性也不能排除AS的可能；此外，即使是满足了近年国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）提出的新的分类标准的患者，也并不一定就是AS或SpA，而应先在排除其它有类似表现的疾病基础上，确实存在“炎症”的足够依据才能作出正确诊断。典型骶髂关节炎（强直性脊柱炎）骶髂关节病变（骶髂关节结核）骶髂关节病变（代谢性骨病）骶髂关节病变（骨坏死）2个多月前，我科门诊接诊了一位“腰臀痛、发热”的32岁女性患者，该患者来诊前已在外院行骶髂关节核磁共振检查并发现存在“骶髂关节水肿”，外院的医生已经诊断“AS”并开始使用生物制剂治疗。从所带外院磁共振图片可以发现，该患者的“骶髂关节病变”并不典型，除了关节面下存在水肿以外，周围软组织也存在明显的水肿性改变，该患者给我们的第一印象并非AS，而应高度注意排除感染或肿瘤可能。随后，我们第一时间引导患者到骨科住院，经病理活检最终确诊了“淋巴瘤”。骶髂关节病变（淋巴瘤）4结语AS是一种常见而致残率较高的风湿病，不管是漏诊、误诊、延误诊断，还是过度诊断都有可能会导致患者病情迁延、耽误最佳的治疗时机并加重患者的心理压力和经济负担。因此，在强直性脊柱炎的临床诊断中，我们应该保持高度警惕，严防从以往的漏诊、误诊、延误诊断的极端，走向当前的另一个极端：过度诊断，尽量使患者在第一时间获得确凿无疑的诊断。来源：医院风湿免疫科作者：李天旺编辑：黄启当审核：李天旺
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