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1.男，22岁。下腰痛2年余，加重6周。疼痛以夜间明显。有痛醒现象。查体：双侧「4」字试验阳性，腰部活动受限。实验室检查：血沉48mm/h。HLA-B27阳性。最可能的诊断是
A.腰椎问盘突出症
B.类风湿性关节炎
C.风湿性关节炎
D.强直性脊柱炎
E.腰肌劳损
2.男，38岁。右膝关节、右踝关节持续性肿痛2个月。既往腰痛14年，伴晨僵，活动后改善。查体：右膝及右踝关节肿胀，有压痛，右膝关节积液，枕墙距2cm，双侧「4」字试验（+）。实验室检查：血常规：WBC13.2×10^9/L，Plt×10^9/L；ESR78mm/h；RF（－）；HLA－B27（+）
（1）最可能的诊断是
A.化脓性关节炎
B.强直性脊柱炎
C.骨关节炎
D.类风湿性关节炎
E.痛风性关节炎
（2）首选的治疗药物是
A.羟基氯喹
B.青霉胺
C.硫酸氨基葡萄糖
D.秋水仙碱
E.柳氮磺吡啶
题目解析
第1题：患者有腰痛，近期加重，夜间明显，4字试验阳性提示腰骶部关节改变。同时血沉加快，并有HLA-B27（+），高度提示强直性脊柱炎（D）；
第2题：患者有大关节肿痛、并有腰痛病史伴晨僵。体检见枕墙距0,4字试验阳性，并有血沉加快等炎性改变，HLA-B27（+）RF（-）不考虑RA，而考虑强直性脊柱炎（B）；由于患者AS伴大关节炎症，可考虑DMARDs改善关节炎症，首选柳氮磺吡啶（E）。
知识点详解
强直性脊柱炎（AS）是以中轴关节慢性炎症为主，也可累及内脏和其他组织慢性进展性风湿性疾病，典型病例X线片表现骶髂关节明显破坏，后期脊柱呈竹节样改变；其发病机制可能与HLA-B27有关，主要的病理改变为复发性、非特异性炎症，包括骶髂关节炎、附着点病等；
一、临床表现
1.症状
（1）早期为晨僵、不适。
（2）首发症状为非对称性、反复发作与缓解的大关节炎。
（3）典型表现为腰背痛、腰椎活动受限和活动度减小。
（4）晚期出现脊柱强直。
2.体征
骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距0等
二、辅助检查
1.实验室检查
RF（-），活动期ESR、CRP、IgA↑，HLA-B27（+）。
2.影像学
X线、CT、MRI可见骶髂关节炎，晚期可见脊柱「竹节样」改变；
3.骶髂关节活检
三、诊断与鉴别诊断
1.诊断
症状+体征+HLA-B27（+）+放射性骶髂关节炎、脊柱竹节样改变可诊断AS。
2.鉴别诊断
外伤、脊柱侧凸、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等，另需与RA鉴别。
四、治疗
1.非药物治疗
体育锻炼、正确姿势等。
2.药物治疗
（1）NSAIDs
（2）DMARDs
（3）GC
（4）生物制剂
TNF拮抗剂（如类克）。
3.外科治疗
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