治疗白癜风的专科医院 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin本期病例作者：MahlonR.DeLongStewartA.Factor翻译：谢曼青校对及点评：王含：69/F，钢琴老师这是一名69岁的老年女性，56岁时已有3年写字变小及右手震颤史，2年后出现右下肢震颤。查体可见右上肢轻至中度静止性震颤，右下肢轻度静止性震颤，伴轻微肌强直及运动迟缓。右上肢有轻微姿势性及动作性震颤。行走时右上肢摆臂动作减少。其余神经系统查体均正常。她被诊为帕金森病（Parkinson’sdisease,PD），并开始予以多巴受体激动剂治疗包括罗匹尼罗和之后的普拉克索，但均因自觉“头部发胀”而停用。金刚烷胺和苯海索虽可减轻震颤，但致其口干。5年后随诊，其静止性震颤加重并累及左侧肢体及下颌。此时她已开始服用卡比多巴/左旋多巴（1/2片25/mg，从9am至9pm，每3小时1次），然而疗效轻微。其后3周，左旋多巴剂量加倍后，震颤虽得到了明显改善，但出现了恶心、出汗和夜间震颤再现，影响睡眠。睡前加用长效控释剂型后震颤得到了有效改善。其UPDRS第Ⅲ部分评分为37分，静止性及动作性震颤和运动迟缓均已达最高分。此时尚未出现运动波动和异动，然而6月后出现了剂末现象，表现为震颤加重。虽然左旋多巴加量至mg/天，并先后尝试了苯海索、乙氧丙嗪、罗替高汀、恩他卡朋和托卡朋，震颤仍控制欠佳并严重影响了其钢琴老师的日常工作。其步态和平衡功能正常，无异动。药物治疗方案调整为卡比多巴/左旋多巴25/mg，每3小时一次，睡前卡比多巴/左旋多巴50/控释片1片，并阿替洛尔25mg每日一次。此时，她已66岁，PD病史13年，符合震颤为主型PD，开始脑深部电刺激术前评估（deepbrainstimulation,DBS）。包括神经心理学评估、精神科检查、头MRI、运动功能评估、神经外科会诊和MDT讨论，最终推荐其进行丘脑底核（subthalamicnucleus,STN）DBS。之后其进行了左侧STNDBS术，疗效明显，右上肢的静止性和动作性震颤以及右下肢的静止性震颤完全缓解。其参数设置为单极高频Hz，电压2.1V。之后参数基本未做调整。其UPDRS第Ⅲ部分评分在开机后从32分降至27分，开机加服药物后降至9分。因左上肢震颤加重，目前她正接受右侧STNDBS的术前评估。静止性震颤是PD的临床主征之一，其通常表现为震颤合并运动不能/运动迟缓和肌强直。静止性震颤，存在于超过70%的病人，通常在病程早期出现并是疾病的主要临床表现。以运动不能/运动迟缓为主要表现的病人通常被归类为少动-强直型PD，而以震颤为主要表现的则被归类为震颤为主型PD。与少动-强直型PD患者不同，震颤为主型患者病情通常进展缓慢，并伴有不同程度的强直和少动。震颤为主型患者通常对左旋多巴和其它抗帕金森药物有良好反应，然而仍有部分病例震颤控制欠佳。震颤为主型PD患者，除了静止性震颤，可合并不同程度的姿势性/动作性震颤，估计大约存在于半数左右的PD患者。除了震颤为主型PD，还有一种称为良性震颤型帕金森症（benigntremulousParkinsonism,BTP）的综合征，大约占PD病例的10%左右。这类病人可能会模糊PD和特发性震颤（essentialtremor,ET）的界限，确切诊断有一定难度和挑战。BTP通常早期表现为非对称性或单侧的静止性震颤，合并有不同程度的姿势性/动作性震颤。运动迟缓、强直、步态障碍及PD的非运动症状通常很轻微或根本不存在。通常对酒精无反应。约半数左右的病例，对大剂量的左旋多巴部分有效，其余病例无效。此综合征进展缓慢，多数在十年后进展为典型PD。虽然需要大剂量左旋多巴治疗，但鲜有异动。还有一小部分患者仅有孤立存在的静止性震颤，这被认为是BTP的变异型。震颤为主型PD是明确符合PD诊断的，而BTP或孤立静止性震颤则需要借助多巴胺转运体（DAT）-SPECT检查的帮助，看有无突触前多巴胺能缺失。阳性家族史在BTP患者中约占1/3，有些患者伴有典型的突触核蛋白病理改变，有些仅有与PD相关的基因异常。是否BTP该被称为“良性”常有争议，虽然疾病在多年中进展缓慢，但是震颤通常导致明显功能障碍，且在晚期快速出现行走和活动能力的退化。无论何种前述提到的震颤类型，药物难以充分控制的震颤都是DBS的绝佳适应症。DBS最初用于治疗PD和特发性震颤的震颤症状。丘脑腹中间核（ventralisintermedius,VIM）和STN的DBS治疗均可明显控制PD震颤，但刺激VIM对运动迟缓和强直基本无效，而STNDBS对上述症状有明显疗效，还可改善左旋多巴导致的运动并发症。VIM和STNDBS对震颤为主型的PD患者和小部分BTP患者的静止性和动作性/姿势性震颤均有明显疗效，然而针对STNDBS治疗姿势性/动作性震颤的远期疗效的随机临床研究和STN与VIM的头对头比较研究仍较少。对于动作性和静止性震颤，小脑-丘脑-皮层环路通常被认为是致病的网络基础，VIM做为小脑的传入点，是治疗各种震颤的有效靶点。STN-DBS对此病人的静止性震颤和姿势性/动作性震颤均有明显疗效。但是，STN-DBS治疗对姿势性/动作性和静止性震颤均有效性机制尚不清楚。PD患者的动作性震颤是否不同于ET，目前仍不清楚。ET样震颤可以见于多种运动障碍性疾病如PD和肌张力障碍，由此引发了ET是否是一种独立疾病的热议。近期有关皮层下基底节和小脑的解剖联系研究，尤其STN与小脑的关联，再次引发了关于既往所认为的PD和ET分别是单纯基底节病变和单纯小脑病变的质疑。本例患者在其震颤明显成为其负担之后，在病程较晚期才进行DBS治疗。既然DBS对生活质量的改善、PD所致的窘境及社会经济学因素的整体改善结果都很明确，本例患者本可以更早进行DBS干预。本例患者的静止性和动作性/姿势性震颤对低电压、标准高频单极刺激的STN-DBS有明显改善，提示其电极位置植入准确。通常DBS的程控简单明了，即首先确定四个触点中每个触点的震颤控制阈值以及感觉和运动副作用，采用单极高频（-Hz）和短脉宽（60-90μs）刺激。首选刺激效果最好，无不良副作用的触点。如果感觉或运动副作用限制了单极刺激对震颤的治疗效果，则可以选择高效的双极刺激，因其可减少电流传导从而减轻副作用。为延长电池使用寿命起见，可选择能控制震颤的最小频率和电压。该病人触点2的疗效最佳。：震颤的表现多种多样，从疾病的角度看，有些是帕金森病震颤，有些不是，还有些可能未来是（例如BTP）。因此，遇到震颤，同时摆在医生面前的是两个问题：诊断，治疗。疾病的发展有的需要假以时日，有时震颤只是疾病的一个中间状态，即便用了当前所有的检查手段，诊断可能也未必就水落石出，仍然需要更长时间的观察和随诊。但与此同时，治疗是务必同步跟进的，否则有些患者会有明显的功能致残性。在众多的帕金森病治疗药物中，胆碱能药物和金刚烷胺是比较有效的，但是副作用较多。左旋多巴类药物反应不一，有些需要大剂量才有效，仍然可能面临副作用的风险。受体激动剂也有类似问题。对于药物控制不佳的震颤，DBS通常是一个理想的选择，如同本例。本例在病程13年后才进行了一侧的DBS治疗，得到了很好的改善效果。为了症状控制和生活质量改善起见，DBS其实是可以更早考虑的。（王含）
谢曼青
医院神经内科主治医生，在掌握神经系统常见疾病规范化诊治的基础上，更擅长于帕金森病、不典型帕金森综合征、震颤等运动障碍疾的诊治。是医院神经科帕金森病专科团队的青年骨干。
协和王含
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