概述
黄热病为蚊虫传播的病毒性出血热疾病。临床表现包括肝功能损害、肾功能衰竭、凝血障碍和休克。严重感染病例若不经治疗，病死率可高达50%。主要在南美和撒哈拉以南非洲流行，WHO估计全球每年有13万人感染黄热病，其中4.4万人死亡，死亡病例90%发生在非洲。
本病没有特效治疗方法。疫苗接种是最重要的预防措施。前往流行地区的旅行者需注射疫苗。
黄热病为国际检疫传染病。
病原学和发病机制
属黄病毒科、黄病毒属。只有一个血清型。大小40-60nm。
有7个基因型，西非有两个基因型，中、东非洲地区有三个基因型，南美有两个基因型。
人类高度易感，大多数非人类灵长动物也易感。
病毒可在叮咬部位开始复制，可能在表皮的树突细胞复制后，通过淋巴管区域淋巴结扩散。主要淋巴细胞、尤其是单核巨噬细胞和大组织细胞周围复制。然后，病毒通过淋巴和血液扩散到达其他器官和组织中。在肝脏和脾脏中病毒大量并释放到血液，引起病毒血症。在病毒血症期（通常3-6天），病毒可通过蚊虫叮咬而传播。
黄热病主要表现为肝功能损害、肾功能衰竭、凝血障碍和休克。
肝脏和脾脏可发现大量病毒。
CD4+细胞降低，Nk、CD8+细胞减少。
肝小叶中央肝细胞实质性坏死，呈现玻璃样变和嗜酸性变，严重时可发生整个肝小叶坏死，肝脏的网状结构通常没有破坏，治愈后肝脏不会伴有坏死性纤维化。在死亡病例，约80%的肝细胞发生凝固性坏死。
肾损害的特点是嗜酸性变性和肾小管上皮细胞脂肪变，没有炎症改变。这些发现被认为是病毒直接损伤和低血压、肝肾症侯群等非特异性变化共同作用的结果。
心肌损伤为局灶性，以细胞变性和脂肪变为特征，认为是病毒直接复制、损害的结果。
黄热病的出血是由于维生素K-依赖的凝血因子在肝脏合成降低、播散性血管内凝血（DIC）和血小板功能障碍。
疾病后期以循环衰竭为特征。机制可能是细胞因子失调，如脓毒症综合征。在致命的黄热病患者中，促炎细胞因子水平（白介素(IL)6，IL-1受体拮抗剂，肿瘤坏死因子(TNF-alpha)和干扰素诱导蛋白-10)明显升高。死于黄热病患者的尸检显示存在脑水肿、微血管功能障碍。
流行病学
年，墨西哥的尤卡坦半岛（YUCATAN）首次证实黄热病的流行。
17-19世纪，黄热病通过交通工具传到欧洲和美洲，在近2个世纪内，黄热病常为非洲、美洲和欧洲一些地区最严重的传染病之一。
进入20世纪后，黄热病主要在撒哈拉以南非洲和南美洲流行，但是发病率并没有得到很好的确定。由于种种原因，在非洲和南美洲，黄热病病例只有少部分被官方报告。
在非洲年代的一次暴发中，黄热病感染发病率20-40%，重症病例3-5%，其中20-30%死亡。而南美洲的病死率持续在50-60%。
据估计，非洲流行区有1%的严重肝病患者是由黄热病所引起。
据血清学和流行病学调查估计，年非洲约有13万人感染黄热病，其中7.8万人死亡。
传染源
感染黄热病的人和猴是本病的主要传染源。城市型的主要传染源为病人及隐性感染者，特别是发病4日以内的患者。丛林型的主要传染源为猴及其他非人灵长类动物。
传播途径
通过蚊叮咬传播。
传播循环
主要的传播循环包括猴子和白天吸血的蚊子（非洲的伊蚊（Aedes）、南美洲的趋血蚊（Hemagogus））。
黄热病分为城市型和丛林型两种。
城市型以埃及伊蚊为主要传播媒介，以“人-埃及伊蚊-人”的方式循环。
丛林型的媒介蚊种比较复杂，有非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趋血蚊（Hemagogus）、煞蚊（Sabethes）等，以“猴-非洲伊蚊或趋血蚊等-猴”的方式循环。人因进入丛林被蚊虫叮咬而感染。
人群易感性
人对黄热病毒普遍易感。感染后可获得持久免疫力。
临床表现
黄热病临床谱包括：
●亚临床感染
●感染顿挫，没有黄疸的非特异性发热
●威胁生命的疾病，伴有发热、黄疸、肾功能衰竭和出血
各个年龄段均可发病，但重症和死亡病例主要见于老年人。
潜伏期：3-6天（蚊虫叮咬后）。
分为4期：
●感染期
●缓解期
●中毒期
●恢复期
感染期
病毒血症期，持续3-4天。发热起病（体温常为39℃，可高达41℃），全身不适，可伴有头痛，畏光，腰骶、下肢疼痛(特别是膝关节)，肌痛、厌食、恶心、呕吐、烦躁、易怒、头晕等，但症状和体征相对非特异性。在这一阶段，很难和其他急性感染性疾病区别。
体格检查可见高热而相对缓缓脉（Fagets征），皮肤充血，结膜和牙龈发红，舌尖和两侧发红而中央覆盖白色苔。上腹部疼痛，可见肝脏肿大和压痛。
实验室检查异常包括发病后迅速出现白细胞减少(-/mm3)，中性粒细胞减少，发病48-72小时后血清转氨酶上升，比黄疸出现早。肝酶异常程度可能是肝功能障碍严重程度的预测指标。
缓解期
感染期之后进入该期，持续可达48小时。以发热和症状的减轻为特征。轻症者在此期感染顿挫，开始恢复。约15%的患者进入第三期（中毒期）。
中毒期
发病后3-6天进入该期。体温再次升高，全身症状重新出现，如衰弱，恶心、呕吐，上腹疼痛，黄疸，少尿和出血倾向。
此期病毒血症结束，血液中出现抗体。
特点是多器官功能障碍，包括肝脏、肾脏和心血管系统。黄热病多脏器功能衰竭（MultiorganFailure）与细菌性脓毒血症和全身炎症反应综合征(SIRS)中类似高水平的促炎细胞因子有关。
肝功能不全
AST水平超过ALT，与病毒侵犯心肌和骨骼肌有关。死亡病例中，AST和ALT平均水平分别为U/L和U/L，而存活病例分别为U/L和U/L。直接胆红素（DBIL）常常在5-10mg/dl，死亡病例更高。ALP轻度升高或正常。
肾脏功能不全
肾损害的特点是少尿、氮质血症、大量蛋白尿。血清肌酐水平可比正常升高3-8倍。患者往往因为无尿而死亡。
出血
此期的突出表现之一。包括咖啡样呕血、黑便、血尿、子宫出血、皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、针穿刺部位出血。胃肠道出血可能导致循环衰竭。
实验室异常包括血小板减少、凝血酶原时间延长、全血细胞减少，由肝脏合成的凝血因子下降（II，V，VII，IX和X)。一些病人出现弥漫性血管内凝血（DIC），包括纤维蛋白原、VIII因子降低和纤维蛋白降解产物升高。
心肌损伤
部分病例可见心脏扩大。心电图可见没有传导阻滞的窦性心动过缓、ST-T异常（T波升高）和期外收缩。心动过缓和心肌炎可导致低血压、灌注不足、代谢性酸中毒。心律失常被认为是恢复期罕见死亡的原因。
中枢神经系统（CNS）功能不全
可见精神异常、烦躁、抽搐、神志恍惚和昏迷。腰穿脑脊液压力增高，蛋白升高，细胞数正常。病理变化包括微血管周围出血和水肿。
脑组织没有炎症变化，表明CNS改变可能是继发性的，真正由黄热病病毒引起的脑炎极为罕见。
恢复期
疲乏可持续数周。黄疸和异常的血清转氨酶可持续数月。
恢复期很少发生死亡，如有死亡，多因心肌炎、心律失常或心脏衰竭所致。
并发症
包括继发细菌感染，如肺炎、腮腺炎、细菌性脓毒血症。
诊断
对来自黄热病流行疫区，出现发热、黄疸等症状的患者应考虑黄热病可能，及时进行血清学和病原学检查。
血清学
IgM（ELISA）：一般发病后第5-7天出现IgM抗体。
IgG：恢复期血清IgG抗体滴度较急性期呈4倍以上升高有诊断价值。
抗体检测应注意和其他黄病毒属有交叉反应。
病原学
包括抗原检测、核酸检测和病毒分离（发病后4天内血清、全血或死亡病例的肝组织等标本可分离到病毒）。
鉴别诊断
病毒性肝炎（甲乙丙丁戊型肝炎病毒）、流感、登革热、伤寒、疟疾、螺旋体病、其它出血热（如拉沙热、马尔堡出血热、埃博拉病毒病、玻利维亚和阿根廷出血热、刚果-克里米亚出血热和裂谷热等）。
治疗
尚无特异性的病原治疗药物，以对症支持治疗为主。重症患者收入ICU。
支持治疗包括：营养支持；补液，维持水、电解质和酸碱平衡；预防和治疗出血、低血压休克；预防和治疗肝、肾功能衰竭和继发感染等各种并发症。
关于抗病毒治疗药物：利巴韦林对抗黄热病毒的浓度要求很高，临床难以实现；α干扰素在动物实验中如果在感染后24小时内应用对中止感染可能会有效，对发生已知暴露的人或许是一个治疗选择。
预后
发病后第2周是预后的关键。约20-50%的患者进入中毒期后死亡。
预后不良的症状和体征包括无尿、休克、低体温、烦躁、谵妄、顽固性呃逆、癫痫、低血糖、高钾血症、代谢性酸中毒、潮式呼吸、神志恍惚和昏迷。
预防
隔离患者，做好有效防蚊隔离措施，防止扩散。
灭蚊。
前往黄热病疫区人员应接种黄热减毒疫苗、采取个人防蚊措施。
（摘译自uptodate）
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